Verrugas genitais

As verrugas genitais (condilomas acuminados) são causadas pelo vírus do papiloma humano (HPV) e são a doença sexualmente transmissível mais comum em todo o mundo. Aproximadamente 90% deles são causados pelos HPV de baixo risco tipos 6 e 11. Nos grupos de risco, existe por vezes uma taxa de displasia de 18-60%. Para além das opções terapêuticas, a vacinação é um contributo importante para a erradicação da doença.

As verrugas genitais (condilomas acuminados) são causadas pelo vírus do papiloma humano (HPV) e são a doença sexualmente transmissível mais comum em todo o mundo, com uma incidência significativamente crescente nas últimas décadas. A doença afecta principalmente pessoas sexualmente activas com idades compreendidas entre os 15 e 45 anos. Só na Europa, aproximadamente 300.000 novos casos da doença são contados todos os anos.

Pathogen

As verrugas genitais são causadas pelo papilomavírus humano (HPV), um vírus de ADN de duas cordas, não envelopado, da família Papillomaviridae. Foram descritos aproximadamente 120 tipos diferentes, que estão divididos em tipos de baixo e alto risco, com base na sua potência oncogénica. Cerca de 40 destes tipos de HPV infectam predominantemente a pele e a mucosa anogenitais, sendo cerca de 13 tipos de HPV considerados de alto risco (Tab. 1) . A infecção da pele epitelial e das células da membrana mucosa induz um crescimento incontrolado do tipo tumor. Aproximadamente 90% das verrugas genitais são causadas pelos tipos 6 e 11 de baixo risco.

Desenvolvimento de verrugas genitais e displasia

Na maioria dos casos, a infecção ocorre durante o contacto sexual através do contacto directo com a pele ou as mucosas. Uma vez que o vírus é resistente à desidratação, também pode ser transmitido através das mãos e superfícies contaminadas (brinquedos sexuais). As microlesões, que são causadas por exemplo pela depilação íntima e durante as relações sexuais, também favorecem o desenvolvimento e propagação de condilomas. O período de incubação é entre três semanas e até oito meses.

A probabilidade de contrair uma infecção no decurso da vida é de 60-80%. A taxa de infecção subclínica é estimada em até 40%. Os sintomas podem não aparecer até anos após a infecção. Em cerca de 90% dos casos, o vírus é eliminado pelo sistema imunitário no prazo de seis meses a dois anos.

Contudo, se ocorrer infecção persistente, podem desenvolver-se displasia (neoplasia intra-epitelial) ou carcinoma para além das verrugas genitais (visão geral 1) . Isto também se aplica à infecção por tipos primários de HPV de baixo risco.

Grupos de risco

Um grupo de risco significativo com uma elevada prevalência de HPV são homens homossexuais HIV positivos (HSH, sexo masculino com homens). As verrugas genitais mostram uma maior taxa de displasia de alto grau de 18-60% nesta população de doentes. Além disso, nos HSH seropositivos, os condilomas endoanal também mostram proporções de fases de displasia de alta qualidade em até 20%.

Outro grupo de risco para displasia anal ou genital são as mulheres que já tiveram um Papanicolau patológico cervical. A probabilidade de sofrer de uma infecção simultânea por HPV anal e cervical era de 50% nas mulheres que tinham CIN 2+. Além disso, as mulheres que sofriam de condilomas mostraram um risco quatro vezes maior de desenvolver neoplasia intra-epitelial cervical (CIN).

Sintomas e apresentação clínica

Os sintomas, bem como o aparecimento de verrugas genitais, podem variar muito dependendo da localização na zona genital (visão geral 2). As verrugas genitais não causam quaisquer sintomas típicos. Só se tornam sintomáticos quando exsudam, ardem, causam comichão ou ligeira hemorragia, e múltiplos tumores aparecem perianalmente, o que prejudica a higiene anal (Fig. 1).

Diagnóstico e rastreio

O diagnóstico de verrugas na área genital externa corresponde geralmente a um diagnóstico visual. O diagnóstico de condilomas vaginais ou endanal/retal requer um exame especular ou uma proctoscopia/rectoscopia. A anoscopia de alta resolução (HRA) é essencial para o diagnóstico de displasia anal (Fig. 2 e 3). Apenas 40% das displasias anais podem ser detectadas a olho nu. Juntamente com os exames histopatológicos, o HRA tem uma alta sensibilidade e boa especificidade e tornou-se o padrão de ouro nos últimos anos.

Ainda não existe uma norma internacional para os programas de rastreio da região anal. No entanto, foi demonstrado que os grupos de risco beneficiam do rastreio por baciloscopia citológica e HRA. Além disso, devem ser realizadas mais biópsias de verrugas genitais e um acompanhamento rigoroso com a ARH nesta população de doentes. A terapia ablativa dos condilomas deve ser empreendida se a neoplasia intra-epitelial anal (AIN) estiver presente. Para além dos grupos de risco, um grande estudo dinamarquês de 2012 mostrou que os doentes com verrugas genitais têm geralmente um risco acrescido de desenvolver carcinomas anogenitais a longo prazo.

Outros métodos importantes no âmbito dos exames histo e citopatológicos são, para além da reacção em cadeia da polimerase (PCR) para tipagem de vírus, a determinação de biomarcadores como HPV L-1, p16 e Ki-67. Estes biomarcadores fornecem informações sobre a presença de displasia de alto grau e se a infecção pelo HPV tem um potencial de progressão aumentado (tab. 2, fig. 4).

Terapia

As verrugas genitais mostram uma remissão espontânea em até 30%. A terapia depende da localização e da extensão das verrugas genitais, mas também do perfil de risco, dos desejos e da conformidade do paciente. Na maioria dos casos, recomenda-se a terapia para evitar uma maior propagação.

As medidas terapêuticas possíveis para a erradicação dos condilomas vão desde a aplicação tópica de pomadas até à crioterapia e procedimentos de ressecção cirúrgica (tab. 3).

A crioterapia é um procedimento de ablação ambulatorial e eficiente que normalmente requer várias sessões terapêuticas. A taxa de cura é de 44-75%, a taxa de recidiva é de 25-40%.

No caso de infestação peri- e endoanal extensa ou se o condiloma estiver presente na uretra, a remoção deve ser efectuada por medidas cirúrgicas (electrooresecção, ressecção de tesoura, ablação por laser) sob anestesia local ou geral. A taxa de cura é de 90-100% em todos os procedimentos, com uma taxa de recidiva de 20-30%.

Vacinação

Duas vacinas (Gardasil ^4® e ^Cervarix®) estão actualmente disponíveis na Suíça. ^Cervarix® foi introduzido em 2007 e é apenas dirigido contra os tipos de vírus 16 e 18. Gardasil® é uma vacinação quádrupla contra os tipos de vírus 6, 11, 16 e 18. Gardasil ^9® foi também introduzido na UE em 2015. Ainda não foi concedida uma autorização de introdução no mercado na Suíça. Vacinação com Gardasil 4^® é realizado na Suíça desde 2006 e é recomendado pelo Departamento Federal de Saúde Pública e pela Comissão Federal para as Questões de Vacinação para todos os adolescentes de 11-14 anos com duas doses de vacinação a intervalos de seis meses, para raparigas como vacinação de base e para rapazes como vacinação suplementar. No grupo etário dos 15 aos 26 anos de idade, recomenda-se a vacinação como medida de recuperação ou suplementar e requer três doses a zero, com dois e seis meses de intervalo. Desde Julho de 2016, a vacinação está também coberta por um seguro de saúde para homens até aos 26 anos de idade. A protecção é mais elevada se a vacinação for efectuada antes do primeiro contacto sexual.

Desde a sua introdução, mais de 170 milhões de doses de HPV foram aplicadas em todo o mundo. Em grandes ensaios clínicos (FUTURO I e II), houve uma redução de 99% na incidência de verrugas genitais em mulheres de 15-26 anos de idade, desde que não tivesse havido infecção antes da vacinação.

Em países como a Austrália, que introduziu programas de vacinação abrangentes nas escolas a partir de 2007 e alcançou uma elevada taxa de vacinação de mais de 75%, foi demonstrada uma redução de 92% das verrugas genitais nas mulheres <21 anos. Embora os homens na Austrália não tenham sido vacinados até 2013, foi também aqui demonstrada uma redução de 81% nas verrugas genitais na mesma faixa etária. Isto sugere uma imunidade de cozinheiro.

Resta saber se os doentes com mais de 26 anos ou que já sofrem de condilomas ou neoplasia intra-epitelial devem ser vacinados. Estudos demonstraram que, após o tratamento de lesões por HPV, as pessoas vacinadas têm um risco significativamente menor de recidiva.

Mensagens Take-Home

As verrugas genitais são a doença sexualmente transmissível mais comum em todo o mundo.
Os HPV tipos 6 e 11 causam 90% das verrugas genitais.
Os grupos de risco mostram taxas crescentes de displasia das verrugas genitais.
A vacinação leva a uma diminuição de 90% na incidência.

Leitura adicional:

Yanofsky VR, Patel RV, Goldenberg G: Genital Warts A Comprehensive Review. J Clin Aesthet Dermatol 2012; 5(6): 25-36.
Kreuter A, et al: Displasia de alto grau em verrugas anogenitais de homens seropositivos. JAMA Dermatol 2016; 152(11): 1225-1230.
Wieland U, Kreuter A: verrugas genitais em indivíduos infectados com VIH. Dermatologista 2017; 68(3): 192-198.
Siegenbeek van Heukelom ML, et al: Genótipo do papilomavírus humano de baixo e alto risco em verrugas intra-anal em homens seropositivos que fazem sexo com homens. Br J Dermatol 2016; 175(4): 735-743.
Metcalf AM, Dean T: Risco de displasia no condiloma anal. Cirurgia 1995; 118(4): 724-726.
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