No Congresso da EMUC em Lisboa, dois eventos destacaram estratégias diagnósticas e terapêuticas para o cancro da próstata. Por um lado, tratava-se das vantagens e efeitos da vigilância activa, por outro lado, tratava-se da comparação da privação intermitente e contínua de androgénio. Numa sessão de “prós e contras”, as pessoas discutiram se o princípio “quanto menos as drogas, melhor” também se aplica aqui.
(ag) Monique Roobol, MD, Roterdão, referiu-se às duas faces do cancro da próstata: por um lado, a doença pode ser indolente, lenta e bastante inofensiva; por outro lado, pode ser muito agressiva, dolorosa e fatal. Especialmente a forma indolente é comum em pacientes mais velhos. Embora o teste PSA não seja específico para o cancro da próstata (agressivo), os homens com valores fora da norma são frequentemente submetidos a mais testes de diagnóstico, o que, por sua vez, pode levar a um tratamento excessivo. No entanto, a história natural da doença apresenta um risco contínuo que deve ser cuidadosamente e cuidadosamente estudado. De acordo com cálculos epidemiológicos, 22-42% dos casos são sobrediagnosticados.
A vigilância activa (AS) não pode evitar o sobrediagnóstico, mas pode reduzir os danos associados (especialmente o sobretratamento). “É necessário separar mais rigorosamente o diagnóstico do tratamento, ou seja, é necessário definir com precisão quando se torna perigoso e, portanto, é necessário intervir”. AS é assim uma solução temporária mas indispensável para resolver problemas de sobrediagnóstico e sobre-tratamento. Claro que, uma vez que os protocolos AS dependem de repetidas biópsias transretais da próstata, não estão isentos de riscos.
Quais são os exames que fazem parte do AS?
Os estudos estão actualmente a examinar vários instrumentos potenciais para o EA. São discutidas descobertas da genética e vários biomarcadores potenciais. Pergunta-se, por exemplo, que valor preditivo têm a idade, etnia ou história familiar, ou se as variáveis genéticas (T2-ERG, PCA3, etc.) desempenham um papel significativo. Isto mostra que ainda apenas a biopsia e os derivados de PSA podem prever consistentemente o risco de progressão. “Mesmo ferramentas de imagem como a ressonância magnética/ultrasom não podem ainda substituir a biopsia prostática repetida”, diz ela.
Segurança do AS difícil de definir
Também seria interessante perguntar até que ponto o AS influencia a qualidade de vida em termos concretos. No entanto, os dados até à data não são aleatórios e frequentemente mostram um enviesamento de selecção. Mostram níveis comparáveis de qualidade de vida como depois da terapia radical. O Prof. Robool sublinhou a importância de recolher dados prospectivos a longo prazo sobre o AS. “Considerando o curso longo natural do cancro da próstata em fase inicial, os resultados a médio prazo do AS tornam-se ainda mais importantes. Portanto, não é suficiente medir apenas a mortalidade como resultado de segurança do AS”. Modelos preditivos poderiam ser utilizados para prever quais os pacientes psicossocialmente vulneráveis ao SA (com stress, ansiedade e depressão). No entanto, em última análise, o levantamento da qualidade de vida como um resultado importante do EA deve ser melhor padronizado.
São também urgentemente necessárias directrizes específicas baseadas em provas sobre AS.
Terapia: Privação intermitente ou contínua de androgénio?
A questão de saber se a privação contínua (CAD) ou intermitente de androgénio (IAD) mostra melhores resultados foi também discutida no congresso. Maha Hussain, MD, Michigan, reviu a situação do estudo: “Muitos estudos da fase III comparando o IAD com o CAD têm, infelizmente, limitações relevantes: As populações de doentes são frequentemente muito mistas e as amostras são relativamente pequenas. Os planos de tratamento diferem e os pontos finais (por exemplo, o tempo de progressão) não são definidos uniformemente. Além disso, a maioria dos documentos têm um seguimento demasiado curto”. Hussain concluiu que o IAD ainda não demonstrou superioridade na sobrevivência geral em qualquer ensaio aleatório. A não-inferioridade – se fosse definida estatisticamente – ou não poderia ser provada de todo ou, de acordo com o orador, apenas com limites de RH que foram estabelecidos demasiado altos: Enquanto o SWOG9346 [1] excedeu o limiar definido de 1,2 HR, o NCIC PR7 [2] encontrou não-inferioridade, mas apenas com um limiar mais elevado de 1,25 (que, segundo o orador, deve ser questionado). Em termos concretos, isto significaria que um aumento de 25 por cento no risco de mortalidade através da utilização de IAD em vez de CAD ainda é tolerável. Os resultados para o ponto final “tempo para a progressão” são também mistos e inconsistentes. “Uma vez que os benefícios em termos de qualidade de vida também não são muito convincentes, há que perguntar que relevância tem a variante intermitente”, explicou ela.
Globalmente, o papel do CAD na definição do adjuvante é indiscutível. Com a privação de androgénio e terapia local, a sobrevivência destes pacientes pode ser decisivamente prolongada.
Em doentes com recorrência de PSA não metástática, nenhuma das abordagens mostrou benefícios significativos até à data (embora o DAI esteja a ser discutido como uma opção).
“Para as metástases, por outro lado, o CAD parece ter uma tendência para oferecer uma vantagem de sobrevivência. Se ainda se usar o DIA devido à qualidade de vida ligeiramente melhor, então só depois de informar completamente o doente e tendo em conta o resultado de sobrevivência mais fraco”, diz Hussain.
Tudo uma questão de interpretação?
Esta visão crítica foi contrariada pelo Prof. Per-Anders Abrahamsson, MD, Lund. Na sua opinião, os dados existentes devem ser interpretados ao contrário, nomeadamente de forma positiva: para alguns pacientes seleccionados, o DIA representa uma alternativa equivalente à DAC. “Se olharmos para a literatura mencionada pelo orador anterior, não encontramos nenhuma prova clara da superioridade ou inferioridade do DAI em relação ao CAD (aplica-se à sobrevivência [1–3] e ao tempo de progressão [4,5]). Embora uma equivalência das variantes ainda não tenha sido suficientemente provada estatisticamente, parece plausível tendo em conta os dados disponíveis até agora, pelo menos em pacientes seleccionados”, diz o Prof. Abrahamsson. “O DIA nunca será uma terapia considerada em todos os pacientes, certamente não naqueles com uma elevada carga tumoral. Não menos importante por esta razão, as populações altamente mistas de muitos estudos são problemáticas”. No entanto, a variante intermitente é melhor tolerada e possivelmente – embora estudos tivessem de o demonstrar primeiro – evita certas complicações a longo prazo da doença [6]. As directrizes europeias (EAU) também assinalam recentemente que o estatuto das NIC já não pode ser considerado meramente de investigação. Ambos os oradores concordaram que os esforços de investigação devem ser intensificados se se quiserem fazer declarações mais concretas.
Fonte:6ª Reunião Multidisciplinar Europeia sobre Cancros Urológicos, 13-16 de Novembro de 2014, Lisboa
Literatura:
- Hussain M, et al: Privação intermitente versus contínua de androgénio no cancro da próstata. N Engl J Med 2013; 368: 1314-1325.
- Crook JM, et al: Supressão Intermitente do Androgénio para o Aumento do Nível de PSA após a Radioterapia. N Engl J Med 6 Set 2012; 367(10): 895-903.
- Mottet N, et al: Terapia hormonal intermitente no tratamento do cancro da próstata metastásico: um ensaio aleatório. BJU Int 2012 Nov; 110(9): 1262-1269.
- Calais da Silva FE, et al: Privação intermitente de androgénio para o cancro da próstata localmente avançado e metastásico: resultados de um estudo aleatório da fase 3 do Grupo Uroncológico do Sul da Europa. Eur Urol 2009 Jun; 55(6): 1269-1277.
- Salonen AJ, et al: O Estudo FinnProstate VII: privação intermitente versus contínua de androgénio em pacientes com cancro de próstata avançado. J Urol 2012 Jun; 187(6): 2074-2081.
- Sciarra A, et al: Intermitent Androgen-deprivation Therapy in Prostate Cancer: A Critical Review Focused on Phase 3 Trials. Urologia Europeia 2013; 64(1): 722-730.
InFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2014; 2(10): 22-23
