A psiquiatria foi também um tópico na Update Refresher General Internal Medicine em Zurique. O Dr. med. Thomas Heinsius, da Policlínica Psiquiátrica da Psiquiatria Integrada Winterthur (ipw), deu uma ampla visão geral das drogas psicotrópicas. Que substâncias são utilizadas quando e quais são os riscos? Também discutiu os diferentes quadros clínicos de distúrbios de ansiedade. Aqui ele salientou particularmente a importância das abordagens psicoterapêuticas.
Thomas Heinsius, MD, Policlínico Psiquiátrico da Psiquiatria Integrada Winterthur (ipw), começou a sua visão geral com uma meta-análise sobre antipsicóticos [1]. Aqui tornou-se evidente que, acima de tudo, os perfis de efeito individual e de efeito secundário deveriam ser o factor orientador na escolha das substâncias. O único antipsicótico com provas claras de melhor eficácia é a clozapina (Leponex
®
). Também causa significativamente menos efeitos secundários extrapiramidais do que outros medicamentos (odds ratio 0,3 vs. placebo). As duas substâncias amisulpride (Solian®) e olanzapine (Zyprexa®) mostram uma tendência para uma melhor aplicabilidade em vários estudos. No ponto final “eficácia”, eles seguiram atrás da clozapina. Além disso, o amisulpride teve a menor taxa de abandono (seguido de olanzapina e clozapina). Contudo, o risco de ganho de peso – possivelmente um factor relevante na redução da esperança de vida dos esquizofrénicos – é maior para a olanzapina.
Dados recentes sobre os efeitos adversos dos antipsicóticos indicam uma maior perda de tecido cerebral em doses mais elevadas. Em roedores e primatas, oito semanas de tratamento com antipsicóticos mostraram uma perda de volume cerebral e um aumento da mortalidade em comparação com placebo em doentes com demência.
As consequências para o uso clínico de antipsicóticos são, portanto, segundo o Dr. Heinsius:
- As principais indicações de antipsicóticos são psicoses e estados delirantes-agitados (especialmente na velhice).
- A escolha da substância apropriada é feita individualmente de acordo com o perfil de efeito e efeito secundário.
- Especialmente em doentes idosos (confusos), é indicada uma dose cautelosa.
- O uso de antipsicóticos só deve ser considerado noutras perturbações psiquiátricas, tais como depressão, ansiedade ou perturbações obsessivo-compulsivas, depois de esgotadas todas as outras opções terapêuticas (especialmente intervenções psicoterapêuticas e psicossociais).
Entre as benzodiazepinas, o Dr. Heinsius mencionou lorazepam (Temesta®), alprazolam (Xanax®), oxazepam (Seresta®) e diazepam (Valium®). As benzodiazepinas têm um rápido início de acção e uma vasta gama terapêutica. Um efeito secundário importante é a sedação (condução de CAVE). O risco de dependência devido ao desenvolvimento da tolerância também deve ser tido em conta em qualquer caso. A sua utilização é concebível em situações agudas até que outras terapias sejam eficazes – após o esgotamento de outras opções terapêuticas, pode também ser utilizada a longo prazo.
Antidepressivos
“Um importante grupo de drogas psicotrópicas são os antidepressivos”, diz o Dr. Heinsius. “Existe uma grande e complexa base de dados sobre a sua utilização durante a gravidez. O estado actual dos conhecimentos pode ser encontrado no website bem conservado e activo www.embryotox.de”. Estes medicamentos estão a ser prescritos com cada vez maior frequência, apesar de duas meta-análises críticas de 2008, que apenas mostraram um pequeno efeito para todos os antidepressivos em comparação com o placebo. Enquanto 5,8% da população dos EUA tomava antidepressivos em 1995, este número já tinha aumentado para 10,1% em 2005 (3,6% na Suíça em 2008). Turner et al. [2] mostraram que muitos estudos antidepressivos submetidos à FDA com resultados negativos ou questionáveis não foram publicados em primeiro lugar. “Só temos acesso a uma selecção seleccionada e embelezada de dados, o que é altamente problemático”, diz o Dr. Heinsius. Tendo em conta todos os dados da FDA, a dimensão do efeito (global -32%) é significativamente pior do que aparece na literatura.
Kirsch et al. [3] demonstraram na sua meta-análise (também baseada em dados da FDA), por um lado, que os antidepressivos produziram uma boa redução no Hamilton Depression Rating de 9,6. Por outro lado, foi também alcançada uma redução de 7,8 com placebo. Assim, a diferença foi de 1,8 pontos, o que corresponde a um tamanho de efeito de 0,32. De acordo com a NICE, no entanto, o corte para relevância clínica é uma diferença de 3 pontos e um tamanho de efeito de 0,5. Seguindo este critério, os antidepressivos não foram, portanto, relevantes mais eficazes do que o placebo. Apenas entre os muito deprimidos, a diferença entre placebo e antidepressivos foi significativa (mas permaneceu comparativamente pequena). De acordo com as directrizes da DGPPN, os antidepressivos não devem, portanto, ser geralmente utilizados para o tratamento inicial da depressão ligeira, mas apenas após ponderar criticamente as vantagens e desvantagens de tal tratamento.
“A prescrição deve ser integrada num conceito global de tratamento e numa relação médico-paciente de confiança. Os controlos clínicos devem ser efectuados de perto no início do tratamento. O doente deve ser informado em pormenor sobre os riscos e efeitos secundários”, salientou o orador. “A psicoterapia funciona melhor. É uma parte importante do tratamento e não deve ser esquecida”.
Perturbações de ansiedade
Segundo o Dr. Heinsius, o medo é, em princípio, uma reacção natural para assegurar a sobrevivência que ocorre em todas as pessoas. Os receios do valor de morbilidade são comuns na população (prevalência de 1 ano é de cerca de 15%). Os modernos sistemas de classificação distinguem entre diferentes tipos de concisão. As sobreposições entre os diferentes tipos são frequentes.
Ataque de pânico: início súbito de ansiedade ou desconforto com um pico dentro de dez minutos. Inicialmente causa muitos sintomas físicos tais como batimento cardíaco rápido, suor, tremores, falta de ar, tonturas, náuseas e dores no peito e só mais tarde sintomas psicológicos (por exemplo, deserealização; despersonalização; medo de morrer).
Pânico: Um ataque de pânico ainda não é uma doença no verdadeiro sentido da palavra. Só quando os ataques de pânico se repetem inesperadamente e há uma preocupação persistente sobre a recorrência e o significado do ataque durante pelo menos um mês após o ataque, e subsequentemente alterações significativas no comportamento, é que se diz tratar-se de uma desordem de pânico. Pode ser acompanhada de agorafobia. A indução por quaisquer substâncias ou medicamentos deve ser excluída.
Fobia/ansiedade social: Isto envolve ou um medo acentuado de ser o centro das atenções ou um constrangimento, ou uma evitação acentuada de tais situações. Existem sintomas típicos de ansiedade e, portanto, uma clara carga emocional (também devido ao comportamento evasivo). As pessoas envolvidas aperceberam-se de que os receios são exagerados.
Fobias específicas: Em princípio, aplica-se o mesmo que à fobia social, mas os medos são dirigidos a objectos específicos (por exemplo, animais) ou situações (por exemplo, alturas, voar).
De onde vem o medo e como pode ser combatido?
Por um lado, a predisposição genética desempenha um papel no desenvolvimento das perturbações de ansiedade, como demonstrado por vários estudos com gémeos (o acordo relativo ao diagnóstico das perturbações de pânico foi significativamente mais elevado em gémeos idênticos em comparação com os gémeos fraternais). Além disso, tensões precoces como a morte de um pai, abuso sexual ou outro abuso físico na infância, mas também a actual situação de vida e de trabalho, bem como as constelações sociais actuais, são factores importantes para o desenvolvimento de um distúrbio de ansiedade. No chamado modelo bio-psico-social, segundo Gilbert, todos estes parâmetros são resumidos. No âmbito deste modelo, os vários factores biológicos, psicológicos e sociais que influenciam o desenvolvimento das perturbações mentais estão bem representados.
De acordo com os conhecimentos actuais, a psicoterapia é o tratamento de primeira escolha para as perturbações de pânico sem complicações, fobia social, fobias específicas e agorafobia. O melhor estudado é a terapia cognitiva comportamental. Os seus componentes activos são:
- Educação do paciente
- Controlo da hiperventilação
- Procedimentos de exposição (introceptiva e situacional).
Antes da fase de confronto, o nível de intensidade do medo aumenta rapidamente e o paciente quer fugir da situação desagradável. Isto porque teme um aumento exponencial da curva de ansiedade se se expuser ao confronto. Mas se o faz num ambiente psicoterapêutico bem supervisionado, a certa altura durante o confronto experimenta um ponto de viragem em que a curva de ansiedade decresce lentamente. Portanto, o medo não pode continuar a aumentar. Isto deve ser deixado claro ao doente. O alívio e mais tarde também a satisfação de ter conseguido dar-lhe auto-confiança a longo prazo para lidar com tais situações. “Em geral, a auto-ajuda, ou seja, informar o paciente, por exemplo através de um livro de auto-ajuda, não é frequentemente promovida o suficiente. No entanto, este é um método complementar muito útil e útil, especialmente para pessoas instruídas. O paciente deve estar consciente dos mecanismos do seu distúrbio de ansiedade. Então ele também pode combatê-lo eficazmente e quebrar o círculo vicioso da ansiedade”, explicou o Dr. Heinsius.
Terapia sustentável
As opções de medicação incluem antidepressivos e benzodiazepínicos. O quadro 1 apresenta uma visão geral dos medicamentos aprovados na Suíça para o tratamento das perturbações da ansiedade.
A eficácia tem sido comprovada para ambos os grupos de substâncias. No entanto, a utilização de benzodiazepinas, em particular, deve ser bem ponderada devido aos efeitos secundários. Outros medicamentos utilizados para distúrbios de ansiedade são agentes herbais e beta-bloqueadores.
Várias meta-análises constataram que embora a farmacoterapia tivesse um tamanho de efeito comparável ao da psicoterapia (aproximadamente 0,4 vs. 0,6) imediatamente após o tratamento, o tamanho do efeito da psicoterapia não era comparável ao da farmacoterapia. Contudo, se o medicamento não for tomado durante um determinado período de tempo, o efeito é completamente perdido. No seguimento, o tamanho do efeito foi 0, enquanto que o da psicoterapia permaneceu o mesmo ou até aumentou. “A medicação para a ansiedade só é eficaz, portanto, enquanto for tomada. Mas a minha experiência diz-me que os pacientes gostariam de sair da medicação. A psicoterapia é a única coisa que ajuda aqui. É claro que ambos os conceitos podem ser bem combinados”, diz o perito.
Fonte: General Internal Medicine Update Refresher, 8 de Maio de 2015, Zurique
Literatura:
- Leucht S, et al: Eficácia comparativa e tolerabilidade de 15 medicamentos antipsicóticos na esquizofrenia: uma meta-análise de múltiplos tratamentos. Lancet 2013 Set 14; 382(9896): 951-962.
- Turner EH, et al: Publicação selectiva de ensaios de antidepressivos e a sua influência na eficácia aparente. N Engl J Med 2008 Jan 17; 358(3): 252-260.
- Kirsch I, et al: severidade inicial e benefícios antidepressivos: uma meta-análise dos dados submetidos à Food and Drug Administration. PLoS Med 2008 Fev; 5(2): e45.
- Frommberger U, Angenendt J: Farmacoterapia de distúrbios de ansiedade. A medicação reduz frequentemente os sintomas mais rapidamente do que a psicoterapia. Dossiê Ars Medici 2009; II: 16-19.
PRÁTICA DO GP 2015; 10(6): 38-40
