Por detrás de sobrecargas tendinosas resistentes à terapia, existem frequentemente posturas incorrectas e desequilíbrios musculares com padrões de movimento disfuncionais que não foram tidos em conta. Para além do exame local, é importante um breve exame de orientação, estático e dinâmico. Isto não leva muito tempo e fornece informação valiosa para uma terapia orientada e holística. Quanto mais factores de risco estiverem presentes, mais importante é a terapia multimodal, incluindo medidas locais, ergonomia, postura e qualidade de movimento. Isto aumenta as hipóteses de uma melhoria sustentável. Bio-Tensegrity” pode ser utilizado para aumentar a consciência da postura saudável e da tensão. Quando os pacientes compreendem este princípio, é mais fácil para eles fazer mudanças de estilo de vida e ter a paciência necessária para o tratamento.
A sobrecarga de tendões é uma das queixas mais comuns do sistema músculo-esquelético. A maioria deles é o resultado de microtraumatismo acumulado causado por má execução de movimentos e/ou quando os movimentos repetitivos ou a duração das actividades de detenção em posições desfavoráveis excedem a capacidade de carga de tecido.
Má postura e desequilíbrios
Má postura e desequilíbrios musculares com padrões de movimento compensatórios arrastam-se ao longo dos anos ou têm a sua origem numa lesão. Leva tempo para que isto conduza a problemas de saúde. A sobrecarga de tendões está fortemente relacionada com o estilo de vida [1]. O corpo molda-se de acordo com o uso e reflecte as posturas e movimentos que são mais frequentemente executados. Nos dias de hoje, há uma quantidade crescente de danos posturais por longos períodos de tempo sentados, e recentemente até mesmo pelo uso crónico de smartphones! A má postura não está apenas associada a uma saúde física mais deficiente, mas também a uma saúde emocional mais deficiente.
Sobrecargas de tendões na prática
Exemplos típicos de sobrecarga tendinosa na prática dizem respeito à placa tendinosa extensora do antebraço no cotovelo do tenista, a placa tendinosa rotadora do manguito do ombro ou o complexo tendão/fáscia do tendão de Aquiles e aponeurose plantar. Nos atletas, por exemplo, o joelho do corredor com tendinopatia do tracto iliotibial (“síndrome da banda iliotibial”, ITBS) é um motivo frequente de consulta.
O diagnóstico estrutural correcto não é geralmente um problema se a clínica for típica. Na história médica, procuramos causas comuns de sobrecarga de tendões (tab. 1) . Em estudos, é geralmente apenas uma combinação destes factores que parece aumentar o risco, por exemplo de epicondilite lateral [2]. Apenas um exame um pouco alargado da estática e da dinâmica fornece pistas adicionais para a postura incorrecta ou distúrbios de movimento que estão envolvidos no problema.
No que diz respeito à terapia, os estudos actuais centram-se nas medidas terapêuticas locais (Tab. 2). Os objectivos são melhorar a circulação sanguínea e a capacidade de deslizamento dos músculos, tendões e fáscias, regeneração tendinosa e finalmente a redução da dor e melhor resiliência. Contudo, é preciso estar ciente de que a maioria destas terapias são tratamentos sintomáticos locais. Isto não trata um distúrbio do movimento ou uma má postura que esteja envolvida na sobrecarga do tendão. Se estes factores não forem tidos em conta na terapia, a medida terapêutica local pode não ter qualquer efeito ou pode não ter um efeito duradouro. Isto leva à questão de qual a postura fisiológica e o desempenho do movimento na realidade. “Tensegrity” e “bio-tensegrity” podem fornecer uma resposta aqui.
Conceito de cadeias cinéticas e ligações miofasciais
“Tensegrity” refere-se a um princípio de construção em arquitectura que foi fundado por Richard Buckminster Fuller nos anos 60. O termo significa “integridade tensional”. O equilíbrio de compressão e tensão é utilizado para construir estruturas. Isto resulta em estruturas que são mais leves e mais fortes ao mesmo tempo. Um exemplo deste método de construção é a Ponte Kurilpa em Brisbane, Austrália (Fig. 1) . É a maior estrutura do mundo, baseada neste princípio.
Estruturas de tensogridade combinam flexibilidade, resistência e força com um mínimo de energia e material de entrada. A rede musculo-esquelética humana pode ser considerada como um excelente exemplo de uma arquitectura “bio-tenso-gritiy” (o termo foi fundado pelo Dr. Stephen Levin). A estabilidade física não se baseia na força dos tendões e músculos individuais, mas no facto de que as forças são transmitidas e distribuídas através da rede física. Fisiologicamente, um aumento da tensão numa unidade músculo/tendão é transmitido à cadeia – desde que o controlo coordinativo e neuronal o permita e a transmissão não seja dificultada por desequilíbrios estáticos desfavoráveis ou miofasciais. Se este princípio não funcionar, ocorre uma sobrecarga local.
Significado prático
O registo detalhado dos factores de risco externos e físicos de sobrecarga pode ser bastante elaborado. Na prática, muitas vezes não há tempo suficiente para isso. No entanto, pelo menos no caso de cursos teimosos, vale a pena ter uma breve visão da estática física e um pequeno exame dinâmico. Os resultados ajudam a decidir se devem ser iniciadas abordagens terapêuticas mais holísticas, para além de medidas locais. Estáticas e desequilíbrios grosseiramente desalinhados com factores externos desfavoráveis, por exemplo, profissionais, aumentam o risco de percursos prolongados.
A técnica terapêutica utilizada para modificar a estática e os desequilíbrios é de importância secundária, quer se trate de fisioterapia clássica, osteopatia, Rolfing ou terapias de movimento centradas no corpo, tais como yoga, Feldenkrais e Técnica Alexander. O objectivo é equilibrar os desequilíbrios físicos (e por vezes emocionais) com uma melhor qualidade postural e de movimento, de modo a que as forças e tensões sejam distribuídas de forma mais uniforme, como pretendido pela rede física. Os dois exemplos seguintes destinam-se a fornecer uma breve visão geral sem pretender ser exaustivos.
Cotovelo de ténis ou epicondilite lateralis
No cotovelo de ténis (epicondylitis lateralis ou também “extensão do pulso com síndrome da pronação do antebraço” de acordo com Shirley Sahrmann [1]), há dor sobre o epicondylus lateralis, por vezes com radiação para o antebraço. Agarrar (por exemplo, segurar uma chávena), agarrar repetitivamente (jogar ténis, trabalhar com tesouras de jardinagem) ou postura prolongada com extensão do pulso, a flexão do cotovelo do antebraço (trabalhar no teclado do computador) são particularmente dolorosas. O grupo etário dos 30-50 anos é mais frequentemente afectado do que as pessoas mais novas e mais velhas [2]. O curso é normalmente auto-limitado (18-24 meses).
Fisiopatologia: Anatomicamente-histologicamente, a sobrecarga afecta principalmente o extensor radialis longus e brevis dos carpi radialis. Funcionalmente, os extensores são sobreutilizados e os bíceps brachii e o supinador são subutilizados. Muito frequentemente a omoplata está no centro do desequilíbrio, por isso deve ser sempre examinada! Quatro músculos principais estabilizam e centram a escápula, permitindo uma transmissão eficiente da força da coluna vertebral para a mão (a escápula é também chamada o grande osso sesamóideo). Se esta cadeia cinética for perturbada, ocorrem sobrecargas locais, normalmente no ombro, cotovelo ou pulso.
Inspecção e dinâmica: Os extensores de dedos e punhos estão melhor desenvolvidos do que os bíceps brachii. Os sintomas típicos são uma hipercifose da coluna torácica, protracção do ombro e da cabeça e uma má posição da omoplata.
- Fazer o paciente raptar e baixar os braços em câmara lenta: a estabilização insuficiente e a discinesia da escápula é evidente.
- Fazer com que o paciente realize um movimento de agarramento: Mostra uma rotação demasiado precoce do úmero quando o antebraço se pronuncia.
- Fazer o paciente demonstrar a sua postura de trabalho, por exemplo, numa secretária de consultório: pode ser vista a típica malposição com hiperquifose torácica, protracção do ombro/cabeça, extensão do pulso, pronação do antebraço e flexão do cotovelo.
Terapia: A terapia visa modificar a postura desfavorável e os padrões de movimento de modo a que o stress sobre o tecido danificado diminua. Consequentemente, o paciente deve ser informado sobre o problema subjacente e instruído sobre ergonomia (Fig. 2) . A implementação na vida quotidiana necessita de muito empenho por parte do paciente. Isto só é possível se ele compreender o quadro geral.
Fascite plantar
Na fascite plantar (“pronação/supinação ou síndrome de dorsiflexão talocrural insuficiente” de acordo com Shirley Sahrmann [1]), há dor no calcanhar medial do tubérculo. A dor ocorre sob stress e raramente se irradia para a fáscia plantar. A fascite plantar é mais comum em pessoas com trabalhos sedentários do que em atletas. O curso é normalmente auto-limitado (6-18 meses). Um esporão de calcanhar é mais comumente encontrado com dor de calcanhar plantar.
Fisiopatologia: A fisiopatologia é bastante complexa. Para além da estática defeituosa e dos desequilíbrios musculares, os factores desempenham provavelmente um papel que ainda sabemos pouco sobre eles. O stress mecânico por si só não explica adequadamente as alterações degenerativas dos tendões. São discutidos factores predisponentes tais como défices neuromusculares da musculatura intrínseca do pé que levam à sobrecarga da aponeurose plantar e factores genéticos de modo a que as cargas normais não sejam toleradas e a degeneração acelerada da aponeurose plantar seja promovida. Combinado com factores extrínsecos, tais como tensão/desporto excessivo ou não habitual, actividades na sua maioria de pé ou calçado inadequado, a capacidade de carga é finalmente excedida, de modo a que as mudanças de tecidos comecem e a dor se desenvolva. Factores agravantes intrínsecos desfavoráveis, tais como tipo de arco, dorsiflexão limitada no tornozelo, fracas propriedades amortecedoras do almofada de gordura do calcanhar, obesidade e idade também desempenham um papel. Contudo, estes podem não ter nada a ver com o desenvolvimento, mas sim influenciar a intensidade da dor [3].
Estática e dinâmica: Shirley Sahrmann distingue entre três síndromes diferentes que podem afectar a fáscia plantar [1]: O tipo de pronação com um arco interior de cedência, fraco no sentido de um pé articulado, o tipo de supinação com um arco bastante alto e rígido e fraca absorção de choques e o tipo com dorsiflexão limitada na articulação superior do tornozelo (OSG) devido ao encurtamento dos flexores do pé, frequentemente associado à tendinopatia do tendão de Aquiles. Para além destes três tipos de pés, deve-se procurar evidências de aumento do tom da cadeia miofascial dorsal, por exemplo, hiperlordose da coluna lombar e/ou encurtamento dos músculos do tendão e da panturrilha. Os agachamentos e saltos de uma perna, bem como os pés de uma perna mostram mobilidade limitada no OSG, o desvio do eixo da perna e a dinâmica do arco do pé e, no máximo, a falta de inversão fisiológica do retropé no pé do pé. Agarrar um pano do chão com os dedos dos pés mostra défices nos músculos intrínsecos dos pés.
Terapia: Para além de quaisquer medidas locais, a terapia tem a tarefa de modificar os desequilíbrios. Os factores que têm um efeito desfavorável na intensidade da dor também devem ser tidos em conta e tratados, por exemplo, com palmilhas de apoio na pronação/ apoio do pé ou do arco e amortecimento do calcanhar no pé oco para aumentar a superfície de apoio e melhorar a absorção do choque do calcanhar. É também importante reduzir o peso se estiver com excesso de peso. Outras medidas são exercícios de alongamento e massagens da fáscia plantar com uma bola de ténis à noite antes de dormir e de manhã antes de se levantar.
Literatura:
- Sahrmann S, et al: Movement System Impairment Syndromes of the extremities, cervical and thoracic spine. Elsevier 2011.
- Fan ZJ, et al:. A associação entre a combinação de força manual e postura do antebraço e a incidência de epicondilite lateral numa população activa. Factores Humanos 2014; 56(1): 151-165.
- Waering S: Capítulo 5.9, Anatomia da fáscia plantar. De: Schleip R, et al. Fascia, a rede tensional do corpo humano. Churchill Livingstone 2012.
PRÁTICA DO GP 2016; 11(4): 20-23
