Prevención cardiorrenal: la revolución en el tratamiento de la diabetes en 2020

Un paciente de 68 años con diabetes mellitus tipo 2 está en rehabilitación cardiaca tras un infarto de miocardio. A pesar del tratamiento antidiabético, su valor de HbA1c se está deteriorando y su peso aumenta constantemente. Sin embargo, con la disponibilidad de nuevos fármacos antidiabéticos, es posible contrarrestar esta tendencia.

Antecedentes

Una paciente de 68 años acude a consulta debido a una diabetes, que le fue diagnosticada a los 64 años durante la hospitalización por un infarto anterior. En el momento de la hospitalización, la paciente pesaba 84 kg y medía 176 cm (IMC: 27,1 kg/m ). Su HbA1c era del 8,1% y sus factores de riesgo cardiovascular eran: tabaquismo previo (42 UPA, dejado hace 8 años), hipertensión tratada con irbesartán más hidroclorotiazida (HCT Zentiva®, 150 mg/12,5 mg/día), dislipidemia no tratada y diabetes tipo 2 diagnosticada recientemente. El paciente se beneficia de la colocación de un stent a través de la VIA.

El paciente fue dado de alta del hospital con tratamiento de su diabetes con metformina (2×500 mg/d aumentados a 2×1000 mg a partir de entonces) e insulina Lantus (26 U/d por la mañana). Recibía atorvastatina (20 mg/día) para tratar su dislipidemia y metoprolol (50 mg/día) e irbesartán más hidroclorotiazida (HCT Zentiva®, 150 mg/12,5 mg/día) para la hipertensión.

El paciente se somete a rehabilitación cardiaca tras el infarto y comienza la actividad física con caminatas diarias durante una hora al día. La HbA1c mejora hasta el 7,2% en 2014. A pesar de esta actividad física moderada, el control de la diabetes se deteriora gradualmente y a finales de 2015 la HbA1c es del 8,2%. La insulina Lantus se aumentará gradualmente de 26 U a 52 U/d en 2016 y 2017.

Anamnesis y diagnóstico

En julio de 2017, el paciente acude a consulta porque su control de la diabetes se ha deteriorado (HbA1c en 8,9%) y su peso ha aumentado a 92 kg (IMC: 30,6 kg/m2), lo que cumple la definición de obesidad, mientras que antes solo tenía sobrepeso. El historial médico muestra una dieta de 3 comidas al día con mucho pan, queso, embutidos, a veces bollería y media botella de vino al día. En la exploración física, la tensión arterial es de 142/82 mmHg y la frecuencia cardiaca de 74/min. La auscultación cardiaca y pulmonar no presenta observaciones, y las arterias periféricas de las extremidades inferiores son todas palpables. Se observa palestesia en 8/8 en la base de los dedos gordos.

En el laboratorio, la TFG es de 66 ml/min, la albuminuria es de 300 mg/24h, el colesterol LDL es de 2,8 mmo/l, el HDL chole

Terapia

Se plantea la cuestión de cuáles habrían sido las prioridades de tratamiento. Di prioridad al tratamiento de la diabetes y después al del colesterol LDL.

¿Y qué tratamiento antidiabético estaría indicado?

Inicialmente, debe iniciarse un tratamiento con gliflozina, ajustar la dieta del paciente y reducir gradualmente la insulina.

De hecho, la dieta DEBE ajustarse eliminando (o en todo caso reduciendo significativamente) la bollería, el queso, el pan, si es posible, y el vino. Este ajuste debería traducirse en una reducción calórica de al menos 400 calorías/día, es decir, una pérdida de peso de más de un kilo al mes. Además, se recomienda encarecidamente la prescripción de gliflozina en el contexto de la prevención cardiovascular secundaria, la reducción de la TFG y de la fracción de eyección del VG. Además, esto debe ir acompañado de una pérdida diaria de calorías de unas 250-300 kcal para este paciente.

En consecuencia, el tratamiento de la diabetes se ajusta a una combinación de canagliflozina/metformina (50 mg/1000 mg 2x/d) e insulina Lantus (30 U/d, por la mañana). El tratamiento de la hipertensión se mantiene sin cambios (metoprolol 50 mg/día e irbesartán más hidroclorotiazida (HCT Zentiva®) 150 mg/12. 5 mg/día), mientras que el tratamiento de la dislipidemia se ajusta añadiendo ezetimiba (10 mg) a la atorvastatina (40 mg/día).

Situación actual

La paciente regresó a finales de 2017 con un peso de 88 kg, una tensión arterial de 132/78 mmHg, una TFG de 64 ml/min con albuminuria a 225 mg/24h, una HbA1c de 7,8% y un colesterol LDL de 1,6 mmol/l. Por lo tanto, continuamos con el mismo tratamiento. Durante 2018, observamos una lenta mejora de la HbA1c hasta el 7,4% y del peso hasta los 87 kg. La TFG se mantuvo en 64 ml/min y la albuminuria disminuyó a 126 mg/24h.

¿Cómo debe continuar la gestión de la terapia ?

Habría sido posible continuar el tratamiento tal cual y controlar los progresos. Sin embargo, la pérdida de peso se hizo más moderada, por lo que se decidió modificar el tratamiento. Tras una solicitud positiva a su compañía de seguros para el uso de un agonista de los receptores de GLP-1, se inició el tratamiento con semaglutida a principios de 2019, lo que resultó en un excelente control glucémico (HbA1c en 6,8% en enero de 2020) y pérdida de peso (82 kg). La insulina se suspendió en enero de 2020. La TFG sigue siendo de 63 ml/min y la albuminuria de 62 mg/24h. El colesterol LDL es de 1,4 mmol/l y la tensión arterial es de 128/76 mmHg. Una ecografía de seguimiento mostró una fracción de eyección ventricular izquierda ligeramente mejorada del 50%.