Corazón y riñón protegidos en diferentes grupos de pacientes

Alrededor del 40% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) desarrollan una enfermedad renal diabética, que contribuye a aumentar el riesgo cardiovascular y de mortalidad [1, 2]. Esto hace que sea aún más importante reducir el riesgo renal además de los niveles de glucosa en sangre y el riesgo cardiovascular. Esto es posible gracias al amplio uso de un inhibidor de SGLT-2 [3].

Canagliflozina (Invokana
^®
) es el primer inhibidor de SGLT-2 en Suiza que, además de reducir la glucemia y prevenir los episodios cardiovasculares, también puede utilizarse para reducir el riesgo de progresión a enfermedad renal diabética en pacientes adultos con DMT2 y albuminuria (ACR>300 mg/g) [3, 4].

El estudio CREDENCE muestra el efecto nefroprotector de la canagliflozina

La ampliación de la indicación de la canagliflozina se basa en el ensayo CREDENCE de fase III, aleatorizado, doble ciego y multicéntrico, en el que participaron 4.401 pacientes que padecían enfermedad renal crónica albuminúrica, es decir, un riesgo renal muy aumentado, además de DMT2 [5]. La canagliflozina redujo el riesgo del criterio de valoración compuesto primario de insuficiencia renal terminal, duplicación de los niveles de creatinina sérica y muerte por causas cardiovasculares o renales en un 30% (HR 0,7; IC 95%: 0,59 – 0,82; P = 0,00001) en comparación con el placebo tras una mediana de 2,62 años [5]. Debido a los resultados positivos, el ensayo CREDENCE finalizó antes de tiempo [5].

Los análisis de subgrupos del estudio CREDENCE implican un amplio uso

Tres análisis secundarios del ensayo CREDENCE demostraron que los efectos beneficiosos de la canagliflozina eran independientes de la tasa inicial de filtración glomerular (TFGe) de los pacientes, de la presencia de enfermedad cardiovascular o del nivel basal de HbA1c [6-8]. Esto hace que la canagliflozina sea adecuada para un amplio uso en una gran variedad de grupos de pacientes diabéticos.

La canagliflozina protege el corazón y el riñón en todos los subgrupos de eGFR

Los pacientes incluidos en el ensayo CREDENCE presentaban una amplia gama de resultados de TFGe, con valores que oscilaban entre 20 y < 90 ml/min/1,73m2 [5]. En todos los subgrupos de TFGe, la canagliflozina mostró un beneficio sobre el placebo con respecto al criterio de valoración compuesto primario, así como al criterio de valoración compuesto renal (enfermedad renal terminal, duplicación de los niveles de creatinina sérica y muerte por causa renal) (Tabla 1) [6]. Se observó un beneficio absoluto especialmente grande en los pacientes con una TFGe baja, es decir, los de mayor riesgo [6].

Además, en todos los subgrupos de TFGe, el riesgo de complicaciones cardiacas graves (muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ictus, tabla 1) y de hospitalización por insuficiencia cardiaca se redujo con canagliflozina en comparación con placebo [6]. No se observaron diferencias en el perfil de seguridad de la canagliflozina en función de la TFGe [6].

TFGe (ml/min/1,73m ² )	30 – <45		45 – <60		60 – <90
	Canagliflozina	Placebo	Canagliflozina	Placebo	Canagliflozina	Placebo
Criterio de valoración compuesto primario ¹	72.2	95.4	33.4	63.1	29.9	36.5
	HR 0,75 (95% CI: 0,59 – 0,95)		HR 0,52 (95% CI: 0,38 – 0,72)		HR 0,82 (95% CI: 0,60 – 1,12)
	Valor P para la interacción: 0,11
Complicaciones cardiacas graves ²	47.2	61.7	36.5	49.1	34.2	39.2
	HR 0,77 (95% CI: 0,57 – 1,03)		HR 0,74 (95% CI: 0,53 – 1,04)		HR 0,88 (95% CI: 0,65 – 1,19)
	Valor P para la interacción: 0,57

Tabla 1: Eficacia de la canagliflozina por subgrupo de TFGe en acontecimientos/1.000 pacientes-año (adaptado de [6])

¹
Enfermedad renal terminal, duplicación de los niveles de creatinina sérica y muerte por causa cardiovascular o renal.

²Muerte ^{cardiovascular}, infarto de miocardio o ictus

La cangliflozina funciona en la prevención cardiovascular primaria y secundaria*.

El riesgo cardiovascular de los pacientes con enfermedad renal crónica se considera elevado independientemente de la presencia de enfermedad cardiovascular previa [7]. Que la canagliflozina puede reducir eficazmente el riesgo de complicaciones cardiacas graves tanto en prevención primaria como secundaria quedó demostrado en otro análisis de subgrupos del ensayo CREDENCE (Tabla 2) [7]. Y el riesgo para el criterio de valoración compuesto renal y el criterio de valoración compuesto de muerte cardiovascular (tabla 2) y hospitalización por insuficiencia cardiaca también se redujo de forma comparable en ambos grupos de pacientes con canagliflozina [7].

	Prevención primaria		Prevención secundaria
	Canagliflozina	Placebo	Canagliflozina	Placebo
Criterio de valoración compuesto primario ¹	39.5	57.4	46.8	65.1
	HR 0,69 (95% CI: 0,54 – 0,88)		HR 0,70 (95% CI: 0,56 – 0,88)
	Valor P para la interacción: 0,91
Complicaciones cardiacas graves ²	22.0	32.7	55.6	65.0
	HR 0,68 (95% CI: 0,41 – 0,89)		HR 0,85 (95% CI: 0,69 – 1,06)
	Valor P para la interacción: 0,25

Tabla 2: Eficacia de la canagliflozina en prevención primaria y secundaria en acontecimientos/1.000 pacientes-año (adaptado de [7])

¹Enfermedad renal terminal, duplicación de los niveles de creatinina sérica y muerte por causa cardiovascular o renal.

²Muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ictus

Los efectos positivos con canagliflozina son independientes del nivel de HbA1c

Al inicio del estudio CREDENCE, los participantes tenían valores de HbA1c entre el 6,5% y el 12% [5]. El tratamiento con canagliflozina redujo el riesgo del criterio de valoración compuesto primario (tabla 3) y el riesgo de muerte cardiovascular, hospitalización por insuficiencia cardiaca y complicaciones cardiacas graves (tabla 3) en una medida comparable, independientemente del nivel basal de HbA1c [8]. No se encontraron diferencias con respecto al riesgo de efectos adversos y otros acontecimientos de seguridad [8].

HbA1c	<7%		7% – <8%		≥8%
	Canagliflozina	Placebo	Canagliflozina	Placebo	Canagliflozina	Placebo
Criterio de valoración compuesto primario ¹	39.2	59.8	44.8	52.3	43.0	66.8
	HR 0,63 (95% CI: 0,41 – 0,98)		HR 0,84 (95% CI: 0,63 – 1,13)		HR 0,63 (95% CI: 0,51 – 0,79)
	Valor P para la interacción: 0,277
Complicaciones cardiacas graves ²	29.8	29.3	32.9	42.1	44.5	58.1
	HR 0,98 (95% CI: 0,56 – 1,71)		HR 0,77 (95% CI: 0,55 – 1,09)		HR 0,76 (95% CI: 0,61 – 0,96)
	Valor p para la interacción: 0,633

Tabla 3: Eficacia de la canagliflozina según el valor basal de HbA1c en acontecimientos/1.000 pacientes-año (adaptado de [7, 8])

¹Enfermedad renal terminal, duplicación de los niveles de creatinina sérica y muerte por causa cardiovascular o renal.

²
Muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ictus

Conclusión

La canagliflozina fue el primer inhibidor de SGLT-2 para el que se dispuso de un estudio de criterio de valoración renal con CREDENCE [5]. Esto demuestra que la canagliflozina no sólo tiene efectos cardioprotectores, sino también nefroprotectores [5]. Los resultados de varios análisis de subgrupos sugieren que un gran número de pacientes con DMT2 pueden beneficiarse de la canagliflozina, independientemente de su TFGe, la presencia de enfermedad cardiovascular previa* o el nivel basal de HbA1c [6-8].

* La canagliflozina no está aprobada actualmente para la prevención primaria de acontecimientos cardiovasculares (véase el resumen actual de las características del producto en www.swissmedicinfo.ch).

Literatura

Afkarian M et al. Enfermedad renal y mayor riesgo de mortalidad en la diabetes tipo 2. J Am Soc Nephrol, 2013. 24(2): p. 302-8.
Alicic RZ et al. Enfermedad renal diabética: retos, avances y posibilidades. Clin J Am Soc Nephrol, 2017. 12(12): p. 2032-2045.
Información técnica actual Invokana
^®
. www.swissmedicinfo.ch.
Lista de medicamentos autorizados para uso humano. Disponible en https://www.swissmedic.ch/swissmedic/de/home/services/listen_neu.html#-257211596. Visitado el: 23.09.2020.
Perkovic V et al. Canagliflozina y resultados renales en diabetes tipo 2 y nefropatía. N Engl J Med, 2019. 380(24): p. 2295-2306.
Jardine MJ et al. Renal, Cardiovascular, and Safety Outcomes of Canagliflozin by Baseline Kidney Function: A Secondary Analysis of the CREDENCE Randomized Trial. J Am Soc Nephrol, 2020. 31(5): p. 1128-1139.
Mahaffey KW et al. Canagliflozina y resultados cardiovasculares y renales en diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad renal crónica en grupos de prevención cardiovascular primaria y secundaria. Circulation, 2019. 140(9): p. 739-750.
Cannon CP et al. Evaluación de los efectos de la canagliflozina sobre los acontecimientos cardiovasculares y renales en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad renal crónica según la HbA1c basal, incluidos aquellos con HbA1c <7%: Resultados del ensayo CREDENCE. Circulation, 2020. 141(5): p. 407-410.