Del vasto campo de la otorrinolaringología, se destacarán algunos síntomas especialmente comunes en la práctica con vistas a los desarrollos actuales y los nuevos hallazgos. Bajo la influencia de la investigación actual, se producen cambios constantes en las recomendaciones terapéuticas para determinadas indicaciones y también numerosos avances en el diagnóstico.
En la actualidad, muchos aspectos de la vida médica cotidiana siguen dominados por la pandemia coronaria, pero la investigación no se detiene y hay noticias apasionantes que comunicar desde diversos subcampos. Puede consultar un resumen de las directrices sobre ORL actualizadas continuamente en www.orl-hno.ch/ueber-uns/guidelines.html. En la práctica diaria, los pacientes no se presentan con un diagnóstico, sino que informan de sus síntomas. En el espíritu de la medicina traslacional, el Dr. med. Ralph Litschel, de la consulta de otorrinolaringología de Roter Platz, St.Gallen, presentó los hallazgos actuales sobre los síntomas comunes desde una perspectiva teórica y práctica [1].
Angina estreptocócica: los antibióticos no siempre son necesarios
“En EE.UU., el 80% de los casos de angina estreptocócica se tratan con antibióticos, en Suiza alrededor del 40%”, afirma el Dr. Litschel [1]. Según un artículo publicado en 2019, la angina estreptocócica suele tener un curso benigno y se resuelve espontáneamente en una semana, incluso sin antibióticos [2]. Se recomienda un frotis faríngeo para una puntuación McIsaac ≥3 (prueba rápida para estreptococos del grupo A). Si el resultado es negativo, no es necesario ningún tratamiento antibiótico; si la prueba rápida es positiva, pueden utilizarse antibióticos con retraso, es decir, si los síntomas empeoran o no mejoran en 72 horas. Debe advertirse a los pacientes que los antibióticos alivian poco las molestias o acortan la duración de los síntomas en comparación con los analgésicos y que las complicaciones son poco frecuentes. Los antibióticos innecesarios destruyen la flora bacteriana normal y contribuyen significativamente a la propagación de bacterias resistentes. Para aliviar los síntomas, se aconsejan remedios caseros de eficacia probada (por ejemplo, té de tila o salvia, y reposo en cama en caso de fiebre), y puede utilizarse ibuprofeno o paracetamol para reducir el dolor. Además, entre las medidas recomendadas se encuentran los anestésicos locales tópicos, si es necesario desinfectantes, en forma de pastillas, solución para hacer gárgaras o spray para la garganta. Si el estado empeora, los pacientes deben volver a informar al médico. Se aconseja un seguimiento estrecho en pacientes muy enfermos o niños pequeños (<3-5 años) o en personas muy ancianas o debilitadas, así como en caso de antecedentes familiares positivos de fiebre reumática.
Los antibióticos tampoco están indicados para el alivio de los abscesos periamigdalinos o la fiebre reumática según la mayoría de las directrices internacionales. “Hoy en día, apenas hay fiebre reumática en Suiza”, dijo el ponente [1].
Reflujo laringofaríngeo frente a ERGE
Síntomas como la sensación de globo, la necesidad de carraspear, la tos, la ronquera o el ardor en la garganta pueden ser indicativos de reflujo laringofaríngeo. Según el Dr. Litschel [1], esta forma de reflujo afecta principalmente a la zona de la laringe posterior, con una marcada hinchazón de la mucosa. Mientras que el reflujo gastroesofágico (ERGE) se produce principalmente en posición tumbada y al atardecer o por la noche, el reflujo laringofaríngeo se manifiesta durante el día. El tratamiento recomendado consiste en una terapia con altas dosis de IBP durante al menos dos meses. Un hallazgo ecográfico clásico es el agrandamiento de los ganglios linfáticos y, en algunos casos, los quistes laterales o medianos del cuello.
¿Qué hacer en caso de obstrucción nasal o epistaxis?
En la zona de la nariz y los senos paranasales, la obstrucción de la respiración nasal es uno de los síntomas más comunes. A menudo existe una desviación del tabique nasal, en forma de espolón claramente visible en la tomografía computerizada, y a menudo también hay una hiperplasia del concha nasal. Otra posible causa es la rinitis alérgica, pero este tema no se trata aquí. El tratamiento de la respiración nasal restringida consiste principalmente en un aerosol nasal con glucocorticoides, enjuagues nasales salinos si es necesario y una pomada nasal hidratante si la mucosa nasal está muy seca. Si estas medidas no aportan alivio, también existe la posibilidad de un tratamiento quirúrgico, explica el Dr. Litschel [1].
Las urgencias otorrinolaringológicas más frecuentes incluyen la salida espontánea de sangre por una o ambas fosas nasales o la mezcla de secreciones nasales con sangre. Hay muchas causas posibles de epistaxis”, subraya el ponente, “aunque a menudo no es posible determinarlas de forma concluyente [1]. En el 90% de los casos de epistaxis, se ven afectadas las zonas anteriores, normalmente afectando al locus Kiesselbachi. “Se encuentra en la entrada de la nariz, donde hay una red de vasos linfáticos por los que es fácil que se produzca una hemorragia, sobre todo si la nariz está un poco seca”, explica el doctor Litschel. Sólo unas pocas hemorragias se producen más atrás, en la zona de la arteria esfenopalatina o de una de sus ramas. Las medidas inmediatas para las hemorragias nasales incluyen una posición sentada erguida, la cabeza debe estar ligeramente inclinada hacia delante y las fosas nasales comprimidas durante al menos cinco minutos. Muchos pacientes apoyan automáticamente la cabeza en la nuca, pero esto es erróneo porque tragar sangre puede provocar arcadas o vómitos, explica el ponente. Además, se recomienda poner una compresa fría en el cuello. En caso necesario, puede ser necesaria la electrocoagulación.
Sin diagnóstico radiográfico en la rinosinusitis no complicada
Según la Sociedad Suiza de Otorrinolaringología, Otorrinolaringología y Cirugía Maxilofacial (SGORL), la rinosinusitis aguda es un diagnóstico clínico y se define por al menos dos de los siguientes síntomas que aparecen de forma aguda y duran hasta 12 semanas: secreción nasal purulenta, obstrucción nasal, dolor facial y/o pérdida del olfato. Se realiza una endoscopia nasal para confirmarlo. Si se sospecha una complicación de la rinosinusitis u otro diagnóstico subyacente, se recomienda un TAC de haz cónico o una tomografía computarizada.
El “Documento de posición europeo sobre rinosinusitis y pólipos nasales” (EPOS) 2020 es muy completo y trata diversos aspectos en detalle (resumen 1) [3]. Se habla de rinosinusitis crónica cuando los síntomas duran más de 12 semanas. “Hay muy buenas pruebas de que la cirugía tiene un 89% de posibilidades de éxito”, dijo el ponente citando el documento de EPOS [1,3]. Antes de llevar a cabo una intervención quirúrgica, debe realizarse un examen por imagen. En los últimos años se han producido avances considerables en este ámbito. La TC de haz cónico se asocia a un 40% menos de exposición a la radiación que la tomografía computarizada convencional y el grosor del corte es inferior a 0,3 mm [4]. El propio Dr. Litschel ofrece TC de haz cónico en su consulta. Utilizando el “modo de dosis larga”, la dosis de radiación podía reducirse aún más y, sin embargo, todavía se reconocía mucho en este modo. La rinosinusitis crónica con pólipos también suele tratarse con cirugía si no hay respuesta al tratamiento farmacológico.
Tampoco debe olvidarse la sinusitis dentógena. En el campo de los abscesos dentógenos, se está produciendo un aumento del número de casos, informa el Dr. Litschel, refiriéndose al documento de posición 2020 de la EPOS [3]. Las opciones de tratamiento incluyen la rehabilitación dental y la cirugía sinusal para el drenaje.
Acúfenos y pérdida de audición
Hacia el final de su presentación, el Dr. Litschel habla de los síntomas en el área de los órganos auditivos y vestibulares (recuadro) [1]. En caso de tinnitus de reciente aparición debe realizarse una prueba de audición, pero no es necesario realizar una resonancia magnética, explica el ponente. “El diagnóstico por imagen no es útil para el tinnitus no pulsátil”, como puede leerse en las directrices de Smarter Medicine [1,5]. No existe un tratamiento estándar para el tinnitus en la medicina ortodoxa. Existen pruebas de que la hipnosis o los audífonos son útiles en ciertos casos, pero los datos son inconsistentes. A veces el tratamiento psicoterapéutico puede ayudar.
En caso de pérdida auditiva, la terapia debe iniciarse en el plazo de una semana. El ponente informó sobre un caso en el que una terapia con prednisona 100 mg durante 7 días fue eficaz. Una prueba de audición al cabo de 3 semanas mostró una clara mejoría de la pérdida auditiva.
La presbiacusia se refiere a un deterioro de la audición relacionado con la edad y causado por procesos degenerativos, que se produce sobre todo en las frecuencias altas. Debe recomendarse un audífono a los pacientes afectados. Los dispositivos modernos disponen de supresión de ruidos (por ejemplo, el viento), tecnología de micrófono direccional, supresión de la retroalimentación y programas de confort (por ejemplo, para disfrutar de la música). En Suiza, el IV o el AHV (a partir de los 64 o 65 años respectivamente) subvencionan los costes de un audífono si existe una indicación adecuada.
Los problemas auditivos en la infancia suelen estar causados por la hiperplasia adenoide. El tratamiento es inicialmente conservador (balón Otovent), con un aerosol nasal de glucocorticoides utilizado si es necesario. Si los síntomas persisten durante más de 3 meses, se recomienda una terapia quirúrgica (adenotomía, paracentesis, tubo de timpanostomía).
Congreso: Jornadas de formación FomF GP St. Gallen
Literatura:
- Litschel R: Enfermedades otorrinolaringológicas comunes en la práctica. Ralph Litschel, MD, FomF, Jornadas de formación avanzada para GP, 12.03.2021
- Hofmann Y, et al: Tratamiento de la angina estreptocócica, Swiss Med Forum 2019; 19(29).
- Fokkens WJ et al: Documento de posición europeo sobre rinosinusitis y pólipos nasales 2020. Rinología 2020; 58(Suppl S29): 1-464.
- Al Abduwani J, et al: TC de haz cónico de senos paranasales frente a estudios de TC multidetector estándar y multidetector de baja dosis. Am J Otolaryngol 2016; 37(1): 59-64.
- Directrices para una medicina más inteligente, www.smartermedicine.ch/de/top-5-listen/orl-hals-und-gesichtschirurgie.html, (última consulta: 27.04.2021)
HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(7): 40-41 (publicado el 28.6.21, antes de impresión).
