Desbridamiento y tratamiento intensivo: ¡vital!

Las infecciones necrotizantes de los tejidos blandos se caracterizan por una necrosis fascial de rápida propagación con una elevada letalidad. Además de un rápido desbridamiento quirúrgico, es crucial un tratamiento intensivo precoz con los antibióticos adecuados.

El reconocimiento y tratamiento rápidos de la fascitis necrotizante y las complicaciones asociadas pueden contribuir a aumentar las posibilidades de supervivencia de los pacientes, explicó el Prof. Klaus-Dieter Schaser, MD, Hospital Universitario de Dresde (D) [1,2]. Una infección necrotizante de los tejidos blandos puede estar causada por diversos microorganismos [3]. La incidencia de infecciones necrotizantes de tejidos blandos debidas a infecciones invasivas por estreptococos Guppe A (GAS) es de 0,4 por cada 100.000 habitantes en EE.UU. [4]. No se dispone de datos de incidencia relativos a otras causas. A pesar de los avances en las opciones de tratamiento, la tasa de mortalidad se ha mantenido alta, en un 25-30%, durante los últimos treinta años, y sólo recientemente se ha informado de un pequeño descenso a cerca del 20% [5].

Necrosis extensa e intoxicación sistémica grave

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, y puede utilizarse la puntuación LRINEC (“Indicador de riesgo de laboratorio para la fascitis necrotizante”) [6,7]. La exploración física y la correcta clasificación de las manifestaciones clínicas son los factores más importantes para un diagnóstico precoz de la fascitis necrotizante [3]. La tomografía computarizada y la resonancia magnética han resultado útiles para una mayor clarificación con un análisis de las características morfológicas [3,8]. La ecografía, la gammagrafía y la radiografía también pueden utilizarse para obtener información sobre el tipo y la extensión de la infección necrotizante [3]. Además de una necrosis extensa de la fascia con extensión a la piel adyacente y una intoxicación sistémica grave con reducción del estado mental y ausencia de afectación muscular primaria, los siguientes criterios diagnósticos también son indicativos de fascitis necrotizante [1,9]: Ausencia de clostridios en la torunda de la herida, ausencia de oclusión vascular causante, infiltración leucocitaria y necrosis focal de la fascia así como del tejido circundante, trombosis microvascular en el examen interno. Existen cuatro subtipos de fascitis necrotizante [2] (Visión general 1).

La diabetes como factor de riesgo significativo

El factor más importante con respecto a la mortalidad, aparte del momento de la intervención quirúrgica, es el tipo y el número de comorbilidades [10]. Según algunas fuentes bibliográficas, la proporción de personas afectadas por fascitis necrotizante que padecen diabetes supera el 70% [3,11]. Otras comorbilidades que son factores de riesgo son [1,3]: obesidad, abuso de alcohol, antecedentes de drogadicción intravenosa, traumatismos, lesiones cutáneas (varicela); úlceras crónicas, quemaduras, heridas postoperatorias, picaduras de insectos, inmunodeficiencias y VIH, insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática. Si la fascitis necrotizante se convierte en una necrosis rápidamente progresiva de la grasa subcutánea y la fascia, es una afección potencialmente mortal [3]. Si no se trata, el pronóstico de las infecciones necrotizantes es malo y su evolución grave [3]. Si se sospecha una fascitis necrotizante, es esencial un tratamiento multidisciplinar. Además del médico general, entre ellos figuran cirujanos, radiólogos, microbiólogos, fisioterapeutas y nutricionistas. En la mayoría de los casos, las intervenciones quirúrgicas rápidas y adecuadas determinan el curso de la enfermedad.

Vendaje de heridas en el contexto de la terapia de instilación de presión negativa

La estabilización clínica puede lograrse mediante un desbridamiento mecánico radical (el desbridamiento local no suele ser suficiente). Esto puede ir seguido de una terapia de heridas de presión negativa con instilación (NPWTi). Se trata de un procedimiento innovador en el que la terapia de vacío se combina con la administración y el drenaje automatizados y controlados de soluciones antisépticas o de NaCl para el tratamiento tópico de heridas en el lecho de la herida [12]. La fascitis necrotizante es una de las áreas de indicación quirúrgico-ortopédica de este método de tratamiento [12]. Los autores del artículo publicado en JDDG 2016 [12] señalan que el uso de una VAT/NPWTi en heridas con costras necróticas está contraindicado, ya que pueden desarrollarse signos crecientes de infección además del fracaso de la cicatrización de la herida. En el caso de heridas sangrantes, primero debe iniciarse una hemostasia suficiente antes de aplicar una VAT/NPWTi. También se recomienda especial precaución a los pacientes con trastornos de la coagulación.

El principio de funcionamiento de la NPWTi: La presión negativa aumenta el flujo sanguíneo en la herida y estimula así la neogénesis del tejido de granulación. Al utilizar esponjas menos hidrófobas que la terapia de vacío, se optimiza la distribución de fluidos y la eliminación de residuos del lecho de la herida. Además de una reducción de la superficie de la herida, se produce una inducción del tejido de granulación, así como una reducción de la colonización bacteriana de las heridas. La terapia de vacío es desde hace tiempo una opción de tratamiento establecida en el cuidado de heridas. El principio activo se basa en una espuma hidrófoba reticular de células abiertas con un tamaño de poro definido, que se introduce en la herida y se fija con un apósito de película oclusiva [12]. Al cerrar herméticamente la herida, la terapia de vacío puede aspirar permanentemente las secreciones de la herida y los restos celulares y limpiar así la herida.

Literatura:

1. Schaser K-D: Fascitis necrotizante. Presentación de diapositivas. Prof. Dr. med. Klaus-Dieter Schaser. Congreso de heridas de Núremberg, 06.12.2019.
2. Morgan MS: Diagnóstico y tratamiento de la fascitis necrotizante: un enfoque multiparamétrico. J Hosp Infect 2010; 75(4): 249-257.
3. Roje Z, et al: Fascitis necrotizante: revisión bibliográfica de las estrategias contemporáneas de diagnóstico y tratamiento con tres informes de casos: torso, pared abdominal y extremidades superiores e inferiores. World J Emerg Surg 2011; 6(1): 46.
4. Nelson GE, et al: Epidemiología de las infecciones invasivas por estreptococos del grupo A en Estados Unidos, 2005-2012. Clin Infect Dis 2016; 63(4): 478-486.
5. Bonne S, Kadri SS: Evaluación y tratamiento de las infecciones necrotizantes de tejidos blandos. Infect Dis Clin North Am 2017; 31(3): 497-511.
6. Sarani B, et al. Fascitis necrotizante: Concepto actual y revisión de la literatura J Am Coll Surg 2009; 208(2): 279-288.
7. El-Menyar A, et al: La puntuación del indicador de riesgo de laboratorio para la fascitis necrotizante (LRINEC): papel diagnóstico y pronóstico potencial. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2017; 25: 28.
8. Xu LQ, et al: Tratamiento multidisciplinar de un paciente con fascitis necrotizante causada por Staphylococcus aureus: Informe de un caso. World J Clin Cases 2019; 7(21): 3595-3602.
9. Kujath P, Eckmann C: Fascitis necrotizante e infecciones graves de partes blandas causadas por estreptococos del grupo A: diagnóstico, terapia y pronóstico. Dt. Ärzteblatt 1998; 95: A 408-413. Folleto 8
10. Roje Z, et al: Influencia de la oxigenoterapia hiperbárica adyuvante en las complicaciones a corto plazo durante la reconstrucción quirúrgica de heridas de guerra en extremidades superiores e inferiores: Un estudio de cohortes retrospectivo. Croat Med J 2008; 49: 224-232.
11. Gurlek A, et al: Tratamiento de la fascitis necrotizante en pacientes diabéticos. J Diabet and Its Comp 2007; 21: 265-271.
12. Müller CSL, et al: Sobre el valor de la terapia de instilación de presión negativa en dermatología. JDDG 2016; 14(8): 786-796.
13. Khamnuan P, et al: Fascitis necrotizante: factores de riesgo de mortalidad. Risk Manag Healthc Policy 2015; 8: 1-7.
14. Neilly DW, et al: Fascitis necrotizante en el noreste de Escocia: una revisión retrospectiva de 10 años. Ann R Coll Surg Engl 2019; 101: 363-372.
15. Misiakos EP, et al: Conceptos actuales en el tratamiento de la fascitis necrotizante. Front Surg 2014; 1: 36.
16. Das DK, Baker MG, Venugopal K: Factores de riesgo, hallazgos microbiológicos y resultados de la fascitis necrotizante en Nueva Zelanda: una revisión retrospectiva de gráficos. BMC Infect Dis 2012; 12: 348.
17. Settelen C, Stebler-Schärz D, Egger B: Directriz Tratamiento de heridas, Hospital Universitario de Basilea 2011, www.unispital-basel.ch/fileadmin/unispitalbaselch/Ressorts/Entw_Gesundheitsberufe/Abteilungen/Leitlinie_Wundmanagement/LLgesamtdokument.pdf

PRÁCTICA GP 2020; 15(2): 22-24