Una evaluación diagnóstica correcta es la base de una terapia adecuada. Que las quemaduras de segundo grado deban tratarse en régimen ambulatorio o de hospitalización depende, entre otras cosas, de la profundidad de la quemadura y de la zona afectada.
En cuanto a las quemaduras de segundo grado, supone una gran diferencia funcional que se trate de una quemadura superficial o profunda. Según el caso, basta con una terapia conservadora o está indicada una intervención quirúrgica, explica el Prof. Dr. med. Hans-Oliver Rennekampff, Rhein-Maas Klinikum, Aachen Würselen (D) [1]. En la evaluación de los hallazgos pueden utilizarse la prueba de punción (cuanto más profunda sea la quemadura, menos dolorosa) y la determinación de la recapilarización (cuanto más profunda sea la quemadura, menor será el flujo sanguíneo).
¿Entorno ambulatorio u hospitalario?
El hecho de que una herida por quemadura de grado 2a deba tratarse de forma ambulatoria o más bien en régimen de hospitalización depende de varios factores. La zona de combustión desempeña un papel importante. Si sólo está afectado el 2-3% (por ejemplo, las manos), puede realizarse un tratamiento ambulatorio a petición del paciente. Sin embargo, si la quemadura es extensa, los cuidados deben proporcionarse en un entorno de hospitalización. Dependiendo de la afección, el paciente recibe allí analgésicos intravenosos. En el contexto de un tratamiento ambulatorio conservador, existe una amplia gama de terapias locales que pueden utilizarse para proteger frente a una infección inminente mediante una acción antimicrobiana: Octendin (Octenisept), polihexanida (Lavasept), clorhexidina (en combinación con gasas como Bactigras). El ponente señala que todas las sustancias son eficaces pero también tienen cierta citotoxicidad. Para las infecciones graves que no pueden controlarse con antibióticos, puede utilizarse Inflammazine (sulfadiazina de plata). Un análisis secundario que comparaba diferentes terapéuticas locales (alginatos, hidrofibras, hidrogeles, hidrocoloides, espumas, películas) no llegó a una conclusión clara [2]. Los valores de la experiencia son decisivos: es mejor utilizar lo que ha demostrado su eficacia en la práctica, explica el ponente.
Criterios para un apósito adecuado
Basándose en la experiencia y en pruebas científicas [3], el profesor Rennekampff prefiere utilizar una membrana microporosa absorbible en el ámbito hospitalario y un apósito de espuma antimicrobiana con plata y silicona blanda en el ámbito ambulatorio. Este apósito puede utilizarse para cerrar la herida durante dos o tres semanas sin necesidad de cambiarlo. Se ha demostrado que este método protege contra las infecciones y, si realmente se trata de una quemadura de grado 2a, se consigue una mejora significativa de la afección durante este periodo. La sustancia se degrada con el tiempo y la herida se vuelve ligeramente ácida durante este proceso de degradación.
Se recomienda el desbridamiento selectivo
Si no se está seguro de si la intervención quirúrgica está indicada para las quemaduras de grado 2a, se puede insertar primero una membrana microporosa absorbible y evaluar al cabo de tres semanas si es suficiente o se requiere tratamiento quirúrgico. El hecho de que se pierda un tiempo valioso por ello es problemático, dijo el ponente. Por lo tanto, es importante hablar de ello con el paciente. Si opera una quemadura de segundo o tercer grado, primero debe extirpar quirúrgicamente la necrosis. En cuanto al método de ablación tangencial, el conferenciante llama la atención sobre el hecho de que puede haber una pérdida de sangre considerable.
El desbridamiento tiene un impacto significativo en la vitalidad del paciente y es un aspecto crucial de la atención al quemado. Los objetivos generales del desbridamiento son eliminar el tejido necrótico no perfundido (nidus de bacterias y hongos, toxinas y sustancias inmunosupresoras), eliminar el tejido infectado y acelerar la epitelización. Puede realizarse un desbridamiento enzimático utilizando bromelina (extracto de piña). Esto separa el colágeno desnaturalizado (piel quemada) del colágeno sano. Al cabo de unas horas, puede retirarse el tejido muerto, dejando el lecho vital de la herida, que puede tratarse de forma conservadora si es necesario. Se trata de un desbridamiento selectivo, ya que es útil en el contexto de la medicina de quemados. Los injertos de piel dividida se evitan en la medida de lo posible, ya que tardan mucho en cicatrizar y son poco estéticos.
Evite las cicatrices hipertróficas
El tiempo que se tarda en cicatrizar guarda una estrecha correlación con la cicatrización: cuanto más se tarda, mayor es el riesgo de cicatrización (recuadro) [4]. El ponente lo ilustra con estudios de casos de diversas formas de heridas por quemaduras de segundo grado. Una es que si el epitelio no está cerrado, esto significa la activación del tejido conectivo, los fibroblastos. La producción de colágeno asociada da lugar a cicatrices hipertróficas, algo habitual en pacientes quemados. Por otro lado, se da el caso de que la inflamación se mantiene más tiempo por la infección. ¿Cómo se puede promover una epitelización más rápida? Un tratamiento húmedo adecuado de la herida influye muy favorablemente en la epitelización. La desecación provoca una profundización de la herida, lo que conlleva un mayor riesgo de cicatrización. Cuantas más pérdidas en la dermis, más cicatrices.
Existen otras formas de acelerar la cicatrización y prevenir las cicatrices hipertróficas. La electroterapia sin contacto genera una corriente en la herida, lo que hace que las células migren más rápidamente y acelera el cierre de la herida. Este método también puede utilizarse para las heridas crónicas. Pueden utilizarse pomadas (por ejemplo, vitamina A, C, E; caléndulas) como parte de los cuidados posteriores. Otras opciones son: Compresión, superposiciones de silicona, inyección de cortisona, agujas médicas, inyección de grasa y tratamiento quirúrgico.
Fuente: Congreso sobre heridas de Nuremberg
Literatura:
- Rennekampff H-O: Heridas por quemaduras – cuidados sensatos, presentación de diapositivas, Prof. Dr. H.-O. Rennekampff, Clínica de Cirugía Plástica, Cirugía de la Mano y Quemaduras, Rhein-Maas Klinikum, Aachen Würselen, Congreso de Heridas de Núremberg, 06.12.2019.
- Oostema JA, Ray DJ: Medicina de urgencias basada en la evidencia: sinopsis clínica. No hay un claro ganador entre los apósitos para quemaduras de espesor parcial. Ann Emerg Med 2010; 56(3): 298-299.
- Hundshagen G, et al: Un ensayo prospectivo controlado y aleatorizado que compara el tratamiento ambulatorio de quemaduras de espesor parcial pediátricas y adultas con Suprathel o Mepilex Ag. J Burn Care Res 2018; 39(2): 261-267.
- Werdin F, et al: El tiempo de cicatrización se correlaciona con la calidad de la cicatrización: resultados de un ensayo prospectivo de control aleatorizado de la zona donante. Dermatol Surg 2018 ; 44(4): 521-527.
HAUSARZT PRAXIS 2020; 15(2): 36-37 (publicado el 9.2.20, antes de impresión).
