Cada vez más suizos sobreviven al cáncer. Sin embargo, corren el riesgo de morir por problemas cardiovasculares. Por desgracia, el tratamiento de un infarto de miocardio se desvía de las directrices, especialmente en el caso de estos pacientes.
En primer lugar, las buenas noticias: Suiza se encuentra en una posición relativamente buena en términos de supervivencia al cáncer en una comparación internacional europea. Aún hay margen de mejora en comparación con los países nórdicos [3]. Pero no hay tiempo para descansar. La mala noticia es que los supervivientes de cáncer suelen presentar más tarde problemas cardiacos y los médicos suizos, a diferencia de otros pacientes, parecen tratarlos de forma diferente a las directrices. En clara desventaja para los afectados: La tasa de mortalidad hospitalaria es significativamente mayor.
Diferencias en el tratamiento
Pero empecemos por el principio: el estudio de la Universidad de Zúrich que produjo estos resultados utilizó datos del registro suizo de un total de 35.249 pacientes con IAMCEST e IAMSEST entre 2002 y 2015. De ellos, 1981, es decir, el 5,6%, tenían antecedentes de cáncer, es decir, habían informado de cáncer en el índice de comorbilidad de Charlson.
Se tuvieron en cuenta varias variables potencialmente confusoras, como la edad, el sexo, la clase Killip >II, el infarto de miocardio con elevación del segmento ST y la enfermedad renal. Los dos grupos resultantes se “emparejaron” en consecuencia, es decir, se equilibraron, un procedimiento habitual en los estudios observacionales para compensar estadísticamente la falta de aleatorización. Por tanto, debe excluirse la influencia de estos factores en el tipo de atención médica tras un IAMCEST/IMSEST. Variables como la hipertensión, la diabetes, la insuficiencia cardiaca, los antecedentes de infarto agudo de miocardio y la enfermedad cerebrovascular se presentaron posteriormente con igual frecuencia en los dos grupos.
Sin embargo, se demostró que los (antiguos) pacientes de cáncer tenían muchas menos probabilidades de recibir una terapia conforme a las directrices [4] para su enfermedad cardiaca. Esto fue así tanto para la intervención coronaria percutánea (ICP) como para los antagonistas P2Y12 y las estatinas. Los betabloqueantes y la aspirina se administraron con la misma frecuencia a los grupos emparejados (al igual que el CABG). No sólo fue más frecuente el número de complicaciones como el shock cardiogénico o las hemorragias, sino que la mortalidad en el hospital también fue significativamente mayor en comparación con los pacientes sin cáncer. El riesgo aumentó un 45%, muriendo un 10,7% frente a un 7,6% (OR 1,45; IC 95%: 1,17-1,81).
El factor más fuerte en términos de mortalidad siguió siendo el propio corazón, sin diferencias entre los grupos.
¿Por qué?
Hasta ahora no se sabía casi nada sobre el tratamiento médico de las supervivientes de cáncer suizas, más allá del propio tratamiento oncológico. Sin embargo, existen pruebas procedentes de EE.UU. de que los supervivientes de varios tipos de cáncer son más propensos a “abandonar” los esfuerzos estándar de detección y prevención relacionados con la salud, así como el seguimiento médico recomendado para las enfermedades crónicas [5]. Como anteriormente habían estado en contacto intensivo y muy frecuente con el sistema sanitario debido sobre todo a su cáncer, es posible que la atención se haya centrado en esta afección de tal forma que posteriormente se “pasen por alto” otros problemas de salud. Tal vez se visite menos al médico de familia y en su lugar se acuda al oncólogo especializado que sólo puede (o quiere) asumir insuficientemente la atención holística del médico de familia. Pero quizá el médico de cabecera responsable también piense: “El paciente ya recibe atención oncológica” y pase por alto el hecho de que el oncólogo tratante se ocupa principalmente del cáncer que padece (y no considera que la detección de otros tipos de cáncer sea su tarea).
El nihilismo terapéutico también podría desempeñar un papel, ya que el pronóstico de los supervivientes de cáncer o, en este caso, de los “supervivientes de cáncer a largo plazo” (la línea divisoria no está del todo clara en el término original en inglés) suele seguir siendo limitado, y muchos de ellos ya son ancianos.
Todas estas consideraciones podrían aplicarse tanto al médico como al paciente. Estos últimos, ante el diagnóstico de cáncer que todo lo domina, pueden ignorar otros problemas de salud o rechazar nuevas intervenciones. Una cosa es cierta: los supervivientes de cáncer tienen estadísticamente menos probabilidades de alcanzar los objetivos recomendados de vacunación contra la gripe, detección de otros cánceres, seguimiento de la insuficiencia cardiaca, lípidos, control/prevención de la diabetes, etc.
Sin embargo, un acontecimiento agudo como un SCA que requiere una terapia inmediata no puede ser “pasado por alto” (ni por el paciente ni por el médico), por lo que deben intervenir otros factores. ¿Pero cuáles?
Las respuestas siguen…
No puede deberse a las directrices de esta zona. Se basan en pruebas y están bien establecidas. Sin embargo, el grado de cumplimiento de las directrices en la práctica clínica depende de varios factores. En el caso de una esperanza de vida muy limitada o de comorbilidades graves, a veces se prescinde de terapias invasivas, extensivas u otras específicas. Aunque algunas de estas variables se tuvieron en cuenta en el estudio y, por tanto, no influyeron en el resultado final. Sin embargo, en consonancia con estudios anteriores del registro correspondiente [6], cualquier comorbilidad repercute en la presentación, el tratamiento del infarto y el resultado, lo que incluye, por supuesto, las afecciones oncológicas del presente estudio. Además, aquí faltan algunos datos relevantes como el tipo/estadio del tumor, el momento del diagnóstico del cáncer (y, por tanto, la duración de su supervivencia), los antecedentes de tromboembolismo venoso, infecciones, riesgo hemorrágico, etc., que podrían haberse distribuido de forma diferente en los dos grupos y justificar decisiones terapéuticas divergentes.
Sigue sin estar claro si el aumento de la mortalidad hospitalaria estaba realmente relacionado con un menor uso de estatinas y una ICP menos frecuente; estudios anteriores sobre el tema no llegan a esta conclusión [7]. Los resultados también difieren de los estudios estadounidenses en otros aspectos: La ICP no se realizó con menos frecuencia en el grupo de cáncer, pero sí la CABG. Las estatinas se administraron con más frecuencia. Los autores suizos hacen referencia a diferentes características de los pacientes y periodos de estudio, lo que dificulta una comparación directa con su propio estudio. Debido a la falta de detalles sobre el tipo de tumor/estadio, no se pudo excluir su influencia en la supervivencia.
Una cosa es cierta: La publicación plantea muchas preguntas. Ésta no es, ni mucho menos, la última palabra sobre el tema. Sin embargo, el mero resultado de un tratamiento que no cumpla las directrices es relevante en cualquier caso, ya que las enfermedades cardiovasculares son responsables de una proporción sustancial de muertes entre los supervivientes de cáncer. Entre otras cosas, las terapias hormonales para el cáncer de próstata, las antraciclinas y la radioterapia de la zona torácica aumentan el riesgo cardiovascular.
En pocas palabras
- Los supervivientes de cáncer son un grupo de riesgo cardiovascular.
- Después de un infarto, tienen menos probabilidades de ser tratados según las directrices.
- Las razones de ello no están claras en la actualidad.
Fuente: Rohrmann S, et al.: El tratamiento de los pacientes con infarto de miocardio depende de los antecedentes de cáncer. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2017 Sep 19. DOI: 10.1177/2048872617729636 [Epub ahead of print].
Literatura:
- Zamorano JL, et al.: 2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines: the Task Force for cancer treatments and cardiovascular toxicity of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016; 37: 2768-2801.
- Armstrong GT, et al: Factores de riesgo modificables y eventos cardiacos mayores entre adultos supervivientes de cáncer infantil. J Clin Oncol 2013 Oct 10; 31(29): 3673-3680.
- Sant M, et al: EUROCARE-4. Supervivencia de los pacientes con cáncer diagnosticado en 1995-1999. Resultados y comentario. Eur J Cancer 2009; 45: 931-991.
- Steg PG, et al: Directrices de la ESC para el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes que presentan elevación del segmento ST. Eur Heart J 2012; 33: 2569-2619.
- Earle CC, Neville BA: Infrautilización de los cuidados necesarios entre los supervivientes de cáncer. Cáncer 2004; 101: 1712-1719.
- Fassa AA, et al: Impacto de las comorbilidades en la presentación clínica, la gestión y el resultado de los pacientes con síndrome coronario agudo. Cardiovasc Med 2010; 13: 155-161.
- Yusuf SW, et al: Tratamiento y resultados del síndrome coronario agudo en la población oncológica. Clin Cardiol 2012; 35: 443-450.
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2018; 6(1): 2-3
