Prevención y tratamiento en la gestión bio-psico-social

Una visión condensada de los factores de riesgo para el desarrollo de úlceras por presión en el modelo bio-psico-social de la clasificación internacional y medidas para su prevención. Estado de las heridas y recomendación de tratamiento en una clara presentación tabular.

Una úlcera por presión es un daño localizado en la piel y/o el tejido subyacente, normalmente sobre prominencias óseas, como resultado de la presión o de la presión combinada con fuerzas de cizallamiento. Existen otros factores que están real o presuntamente asociados a las úlceras por presión, pero su importancia aún está por aclarar [1]. Las úlceras por presión se clasifican en cuatro grados. Además, se describen dos categorías para integrar el daño tisular profundo y las heridas ocupadas en el tema de las úlceras por presión (Tab. 1).

Cuanto mayor sea la presión de contacto y más prolongado el tiempo de exposición a una zona concreta de la piel, mayor será el riesgo de úlceras por presión. Debido a una curva individual de tolerancia a la presión, los tejidos reaccionan de forma diferente en cada persona [2].

La compresión de los vasos capilares provoca isquemia en el tejido, acumulación de sustancias tóxicas y pérdida de tejido. Otros factores como las fuerzas de cizallamiento y la fricción también pueden contribuir a dañar los tejidos. El primer signo de una úlcera superficial por presión es el enrojecimiento fijo, que no se ha desvanecido por completo tras doce horas de alivio. Si no se proporciona un alivio adecuado a esta zona, se producirán más daños en el tejido hasta el hueso. Algunas úlceras por presión surgen de la profundidad y se reconocen en primer lugar por un endurecimiento o acumulación de líquido en la profundidad [2].

Decúbito se ha convertido en una denominación establecida en la literatura en lengua alemana, al igual que úlceras decubitales, úlceras por presión o úlceras por presión. En inglés, se habló de los siguientes términos, que enfatizan diferentes aspectos y pueden utilizarse de forma equivalente: “pressure ulcer”, “decubitus ulcer”, “deep tissue injury”, “pressure sore”, etc.

Factores de riesgo y evaluación de riesgos

Entre los grupos de alto riesgo se encuentran las personas de edad avanzada, con movilidad reducida, tras operaciones, en cuidados intensivos o con paraplejia. En el riesgo de úlceras por presión influyen diversos factores, como el aumento de la edad y los cambios cutáneos asociados (menor regeneración de la piel, resistencia cutánea). Deben tenerse en cuenta los factores de riesgo resumidos en la tabla 2 .

Evaluación de riesgos

Con el fin de aplicar las medidas preventivas adecuadas y planificar las intervenciones en una fase temprana, debe evaluarse periódicamente el riesgo de úlceras por presión. En el ámbito geriátrico, las escalas de Braden y Norton se utilizan como evaluaciones estructuradas y se complementan con la experiencia de los profesionales para una prevención individualizada. La formación periódica de los profesionales también es útil y contribuye a mejorar la calidad de los cuidados y a reducir la incidencia.

La evaluación del riesgo mediante una escala de riesgo validada no es útil para las personas con parálisis medular, puesto que ésta ya representa un riesgo elevado y sería preferible iniciar demasiadas medidas preventivas [3]. Una evaluación individualizada del riesgo es el resultado de una observación regular y de la experiencia profesional en el modelo bio-psico-social de la Clasificación Internacional del Funcionamiento (CIF) [4]. En un contexto de tratamiento hospitalario, el equipo interdisciplinar evalúa el riesgo global a partir de una valoración médica y de enfermería complementada con la perspectiva terapéutica. En el contexto ambulatorio, el propio paciente, si es necesario apoyado por familiares o cuidadores ambulatorios, debe recibir formación para poder llevar a cabo la gestión integral con prevención, detección precoz e inicio de medidas adicionales. Además, pueden consultarse servicios ambulatorios especializados como ParaHelp o clínicas ambulatorias para heridas. El riesgo de úlceras por presión aumenta a corto plazo:

en caso de deterioro del estado general
para infecciones y fiebre
Después de las operaciones
durante la inmovilización en la cama.

Medidas de prevención de las úlceras por presión

Las revisiones cutáneas periódicas incluyen la inspección y palpación de la piel, especialmente de las zonas de riesgo (Fig. 1) . Dependiendo de las capacidades funcionales y personales de los pacientes, la revisión cutánea puede ser realizada por ellos mismos. Si es necesario, el personal de enfermería o/y los familiares cuidadores se encargan de esta tarea, lo que debe aclararse específicamente en cada caso. En la educación del paciente, la competencia del control cutáneo es un elemento esencial (Tab. 3) [5].

Los intervalos de control domiciliario dependen de la fase de la vida o de la fase de tratamiento agudo o rehabilitación. En el ámbito ambulatorio estable, la piel debe revisarse con seguridad por la mañana después de dormir y por la noche después de la movilización. Es necesario aumentar el intervalo de revisión de la piel en caso de infecciones, deterioro del estado general, inmovilización inducida por sedación y anomalías cutáneas. Todas las observaciones que se desvíen de la situación normal de la piel deben documentarse e iniciarse las intervenciones de enfermería adecuadas.

Medidas complementarias de prevención

Especialistas como nutricionistas, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas o psicólogos pueden participar en la aplicación de medidas complementarias [6,7]. Básicamente, están indicadas las posturas adaptadas y de alivio en la cama y en la silla de ruedas, así como el alivio regular en la silla de ruedas. Debe evitarse la inmovilización en la cama. Los pacientes no deben permanecer sentados en una silla de ruedas de forma continuada durante más de seis horas y deben prever una pausa para comer si es posible. En caso necesario, es necesario aliviar la presión mediante un posicionamiento suave con colchones adecuados (colchones antidecúbito estáticos o dinámicos) y material de posicionamiento adaptado (almohadas, cuñas de posicionamiento, etc.). El cojín del asiento, la posición sentada, etc. deben adaptarse individualmente al paciente. Los intervalos de posicionamiento también deben ajustarse en un sistema dinámico, porque básicamente es necesario aliviar la presión cambiando el posicionamiento.

Los cuidados cutáneos adaptados al paciente evitan las lesiones cutáneas. La piel también debe protegerse de la humedad y la irritación. Es importante no dejar ningún objeto extraño en la cama o en la silla de ruedas. También debe tenerse cuidado con la ropa y el calzado para evitar roces (por ejemplo, a través de costuras y pliegues), los zapatos pueden elegirse una o dos tallas más grandes.

La situación nutricional individual debe valorarse con una evaluación estructurada y debe proporcionarse asesoramiento nutricional para garantizar una ingesta adecuada de proteínas, una buena ingesta de vitaminas y nutrientes y una ingesta ajustada de calorías y líquidos [8].

Estas medidas se apoyan en una psicoterapia integrada, que tiene como objetivo las modificaciones conductuales para la prevención de recaídas, trata las comorbilidades psiquiátricas y apoya la optimización del cumplimiento de las estrategias de afrontamiento. Y por último, la participación del paciente desempeña un papel central en la prevención de las úlceras por presión. Está indicada la educación del paciente que genere comprensión.

Terapia para las úlceras por presión

Dependiendo de la clasificación de la úlcera por presión, es posible un concepto de terapia conservadora en régimen ambulatorio o se hace necesario un concepto de tratamiento quirúrgico en régimen hospitalario [9]. Debido a su complejidad, el concepto de tratamiento debe incluir los aspectos bio-psico-sociales según el modelo CIF [2].

Las medidas conservadoras para las úlceras por presión [10,11] incluyen el alivio constante de la presión mediante colchones especiales y la exposición de las zonas afectadas. Las causas deben evaluarse y eliminarse si es posible, los factores de riesgo deben minimizarse de forma preventiva. El tratamiento de las heridas debe seguir el concepto TIME (T = eliminación del tejido, desbridamiento; I = control de la infección; M = control de la humedad, fomento de la granulación; E = protección de los bordes, epitelización) (Tabla 4 ). En caso necesario, los materiales y ayudas para el posicionamiento deben adaptarse a las circunstancias individuales. El paciente como colaborador está siempre en el centro de una prevención eficaz, por lo que la rehabilitación como el aprendizaje de nuevas técnicas de autocuidado, la transferencia, nuevos patrones de movimiento y la atención psicológica pueden recomendarse junto con otras medidas.

Debido a las altas tasas de recurrencia, se recomienda el tratamiento quirúrgico en un centro especializado con la experiencia adecuada y equipos de tratamiento interdisciplinarios establecidos. El “concepto modificado de úlceras por presión de Basilea” integra los siguientes principios, ha demostrado cada vez más su valía en los últimos años y se sigue desarrollando continuamente en una red internacional [2,11]:

Alivio de presión
Desbridamiento de heridas
Tratamiento de heridas / acondicionamiento de heridas
Tratamiento de enfermedades generales, factores de riesgo, optimización nutricional
Cubrir defectos con cirugía plástica
Educación/Cuidados posteriores/Profilaxis.

Diagnóstico diferencial importante

La lesión cutánea relacionada con la humedad y la dermatitis asociada a la incontinencia (DAI) se definen como dermatitis irritantes de contacto, la mayoría de las cuales se producen en pacientes con incontinencia fecal y urinaria. Debido a la función de barrera cutánea destruida, se desencadena una inflamación con piel exudativa y heridas superficiales. El resultado suelen ser infecciones cutáneas secundarias (Tab. 5). Los términos relacionados son dermatitis del pañal, lesiones húmedas, dermatitis perineal o erupción cutánea.

Entre los factores de riesgo se encuentran los episodios frecuentes de incontinencia fecal y urinaria, el uso de productos oclusivos para la incontinencia, el mal estado de la piel (defensas cutáneas deterioradas, piel envejecida, influencia de los esteroides) y el aumento de la temperatura corporal.

Para el tratamiento de la DAI, el control de la humedad es especialmente importante, además de los principios de tratamiento de las úlceras por presión descritos anteriormente.

Mensajes para llevarse a casa

Las úlceras por presión se producen en localizaciones típicas sobre prominencias óseas. Los ancianos y las personas con paraplejia corren un riesgo especial.
La profundidad de la úlcera por presión según la clasificación internacional EPUAP conduce a diferentes conceptos de tratamiento (conservador o quirúrgico).
El alivio de la presión como primera medida más importante requiere una planificación especial en el ámbito ambulatorio.
La cicatrización y el cuidado local de las heridas deben ser supervisados regularmente por profesionales especializados, ya que se trata de un proceso de cicatrización complicado.
Los factores de riesgo en una comprensión bio-psico-social deben analizarse de forma estructurada y tratarse de forma individualizada.

Literatura:

Haesler E (ed.): Actualización 2014: Panel Consultivo Nacional de Úlceras por Presión, Panel Consultivo Europeo de Úlceras por Presión y Alianza Panpacífica de Lesiones por Presión. Prevención y tratamiento de las úlceras por presión: Guía de referencia rápida. Osborne Park, Australia Occidental: Cambridge Media 2014.
Scheel-Sailer A, et al: Úlcera por presión – una actualización. Schweiz Med Forum 2016; 16: 489-498.
Mortenson WB, Miller WC: Una revisión de las escalas para evaluar el riesgo de desarrollar una úlcera por presión en individuos con LME. Médula espinal 2008; 46: 168-175.
Organización Mundial de la Salud (OMS), et al: Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF). Ginebra: OMS 2005.
Kottner J, et al: Medición de la calidad de la prevención de las úlceras por presión: una revisión cartográfica sistemática de los indicadores de calidad. International Wound Journal 2017. DOI: 10.1111/iwj.12854
Atkinson RA, Cullum NA: Intervenciones para las úlceras por presión: resumen de las pruebas para la prevención y el tratamiento. Médula espinal 2018. DOI: 10.1038/s41393-017-0054-y [Epub ahead of print].
Hellmann S, Rösslein R: Práctica enfermera en el tratamiento de las úlceras por presión. Hannover: Schlütersche 2007.
Dietética. Spinal Cord Injury Evidence-Based Nutrition Practice Guideline 2014; Disponible en: http://andevidencelibrary.com/topic.cfm?cat=3486.
Panfil E-M, Schröder G: Pflege von Menschen mit chronischen Wunden: Libro de texto para enfermeras y expertos en heridas. Berna: Verlag Hans Huber 2015.
Roche R: Úlcera por presión incidente. Rehab Basel: Roland de Roche 2012.
Kreutzträger M, et al.: Análisis de resultados de un enfoque de tratamiento multimodal para las úlceras por presión profundas en lesiones medulares: un estudio de cohortes retrospectivo. Médula espinal 2018. DOI: 10.1038/s41393-018-0065-3 [Epub ahead of print].