El tratamiento farmacológico de la diabetes se ha vuelto cada vez más complejo a lo largo de los años. La guía terapéutica práctica del SGED pretende aportar luz a la oscuridad. ¿Cómo se proporciona actualmente el tratamiento en Suiza?
La mayoría de las personas con diabetes mellitus tienen más de 65 años. Incluso en la vejez, la diabetes sigue desempeñando un papel importante en la esperanza de vida. Se calcula que una mujer de 65 años en este país tiene una media de 22 años más por delante, y un jubilado suizo 19 años. En Suiza, más de medio millón de personas viven con diabetes, y hasta un 40% de los afectados en Europa y en el resto del mundo desconocen aún su diagnóstico.
Hay que prevenir las complicaciones secundarias de la diabetes en el ámbito micro y macrovascular. El 75% de las personas con diabetes de tipo 2 mueren por una causa cardiovascular, la diabetes es el factor de riesgo individual más común de insuficiencia renal y diálisis. La frecuencia de los infartos de miocardio en la población diabética ha disminuido más que en la población general en los últimos años (casi un 70% frente a aproximadamente un 30%), pero a un nivel mucho más alto: todavía se producían unas siete veces más infartos de miocardio. La asociación entre una mayor HbA1c y un mayor riesgo cardiovascular está claramente establecida, no sólo para los infartos de miocardio mortales y no mortales, sino también para la apoplejía, la amputación/muerte por PAVK y la insuficiencia cardiaca (datos a largo plazo de UKPDS).
Los estudios más recientes sobre los fármacos empagliflozina (EMPA-REG OUTCOME) [1,2]La liraglutida (LEADER) [3], la semaglutida (SUSTAIN-6) [4] y la canagliflozina (CANVAS) [5] fueron positivas en sus criterios de valoración cardiovasculares, es decir, provocaron principalmente una reducción de los acontecimientos macrovasculares (muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio/ictus no mortal) y, en algunos casos, también hubo resultados significativos en los criterios de valoración microvasculares y en la mortalidad por cualquier causa.
El procedimiento en la práctica
Pero, ¿cómo orientarse en el “quiosco” de medicamentos para la diabetes, qué sustancias activas son las adecuadas para cada paciente? El profesor Roger Lehmann, del USZ, preparó de forma práctica las recomendaciones de la SGED de 2016 para los asistentes al Update Refresher. Básicamente:
- Primer paso: Objetivo individual de HbA1c 6,0-8,0% (normalmente <7%)
- Segundo paso: mejor terapia individual – establecer prioridades (máxima prioridad: evitar las complicaciones cardiovasculares y la hipoglucemia)
- Tercer paso: Piense en términos de clases de fármacos, eligiendo la sustancia con la mejor evidencia.
El objetivo de las nuevas recomendaciones era proporcionar un régimen accesible basado en las características clínicas clave del paciente, obtenidas a través de cuatro preguntas orientativas. Los inhibidores de SGLT2 y los agonistas de los receptores GLP1 deberían tener más peso en este sentido por ser “actualmente los mejores fármacos para la diabetes”. Sin embargo, no se incluyeron medicamentos poco utilizados con una cuota de mercado de <5%, como los inhibidores de la alfa-glucosidasa, la pioglitazona y la repaglinida.
Las cuatro preguntas clínicas que conducen a la mejor opción terapéutica según las recomendaciones suizas son:
- ¿Existe una deficiencia de insulina?
- Función renal: eGFR <30/45/60 ml/min?
- ¿Presenta enfermedades cardiovasculares?
- ¿Prevención/presencia de insuficiencia cardiaca?
Características clínicas
Deficiencia de insulina (aprox. el 25% de todos los pacientes): Esto se manifiesta por una hiperglucemia sintomática, que se nota clínicamente como polidipsia, poliuria, pérdida de peso y depleción de volumen – en el peor de los casos, existe riesgo de descompensación metabólica. Se recomienda en primer lugar la insulina basal, preferiblemente Tresiba® (estudio DEVOTE) [6]. A partir de entonces, es posible la intensificación a un bolo único más insulina basal, una insulina mixta (Ryzodeg® = Tresiba® y NovoRapid®) o Xultophy® (Tresiba® y GLP1-RA). Más tarde, finalmente, un esquema de bolo básico.
función renal (eGFR<60 ml/min, 22,4% de todos los pacientes): Si la TFGe es inferior a 30 ml/min, lo que se aplica al 2,4% de todos los pacientes, se recomiendan en primer lugar los inhibidores de la DPP4 o los GLP1-RA y, si no se alcanza el objetivo de HbA1c con éstos, eventualmente también la insulina basal. A diferencia de los otros agentes, la linagliptina no requiere un ajuste de la dosis en el GFR mencionado.
Si la TFGe es superior a 30 ml/min pero inferior a 45 ml/min, lo que se aplica al 6,1% de todos los pacientes, comience con metformina (media dosis) y combínela precozmente con inhibidores de SGLT2 o GLP1-RA (éstos muestran buenas pruebas de nefroprotección). Después, se vuelven a añadir inhibidores de la DPP4 o insulina basal.
Si la TFGe es superior a 45 ml/min pero inferior a 60 ml/min, lo que se aplica al 13,9% de todos los pacientes, también se inicia la metformina y se combina precozmente con inhibidores de SGLT2 o GLP1-RA (nefroprotección). A continuación, se añaden inhibidores de la DPP4, glicazida o insulina basal.
Enfermedad cardiovascular (aprox. 20-25% de todos los pacientes/aprox. 50% asintomáticos): Si existe enfermedad cardiovascular, la metformina se combina preferentemente de forma precoz con un inhibidor SGLT2 (mejor evidencia Jardiance®), y con un GLP1-RA (mejor evidencia Victoza®) si el IMC es superior a 28. Esto es análogo a la recomendación terapéutica para una TFG >45-60 ml/min. Con la primera combinación, la terapia es oral y los costes se sitúan en la gama media, mientras que con la segunda son elevados y es necesaria una inyección. Ambas clases de fármacos tienen un efecto reductor del peso corporal (el GLP1-RA aún más pronunciado).
Si no hay enfermedad cardiovascular, el procedimiento es básicamente el mismo, pero además de las opciones mencionadas, también puede considerarse la metformina combinada con un inhibidor de la DPP4. La escalada se realiza con gliclazida o insulina basal.
Insuficiencia cardiaca (aprox. 10% de todos los pacientes sintomáticos/aprox. 25% asintomáticos): En este caso, se recomienda principalmente la metformina combinada con un inhibidor de SGLT2. Pueden añadirse inhibidores de la DPP4 (mejor evidencia: sitagliptina) y, por último, insulina basal.
“El mejor de su clase
Una vez que se han utilizado las cuatro preguntas clínicas para seleccionar la clase de fármaco, debe darse preferencia a la sustancia con las mejores pruebas. Según el SGED, estos son los fármacos de la clase con los mejores datos actuales en cuanto a criterios de valoración cardiovasculares y microvasculares. En la tabla 1 se ofrece una visión general. Entre los análogos de insulina de acción prolongada, la SGED recomienda especialmente Tresiba®, junto con Lantus® y Toujeo SoloStar®.
Fuente: Actualización sobre la diabetes, 7-9 de diciembre de 2017, Zúrich
Literatura:
- Zinman B, et al: Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015 Nov 26; 373(22): 2117-2128.
- Wanner C, et al: Empagliflozina y progresión de la enfermedad renal en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2016 Jul 28; 375(4): 323-334.
- Marso SP, et al: Liraglutida y resultados cardiovasculares en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2016 Jul 28; 375(4): 311-322.
- Marso SP, et al: Semaglutida y resultados cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2 N Engl J Med 2016 Nov 10; 375(19): 1834-1844.
- Neal B, et al: Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2017 Ago 17; 377(7): 644-657.
- Marso SP, et al: Eficacia y seguridad de Degludec frente a Glargina en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2017 Ago 24; 377(8): 723-732.
CARDIOVASC 2018; 17(1): 34-36
