La estenosis de la válvula aórtica es la enfermedad valvular más frecuente en la población occidental. La corrección quirúrgica mediante reconstrucción se ha utilizado hasta ahora casi exclusivamente para la insuficiencia de la válvula aórtica. Con el procedimiento TriRec, ahora se dispone de una opción para reconstruir la válvula aórtica a partir de pericardio autólogo incluso en caso de estenosis.
Con una frecuencia del 2% en el grupo de población mayor de 65 años, la estenosis de la válvula aórtica (EA) es la valvulopatía más común en la población occidental. Representa el 1,3% en las personas de 65-75 años y el 4% en las de 85 años o más. La causa más común de estenosis es la degeneración de la válvula [1]. El 2% de la población tiene una válvula aórtica bicúspide congénita. En estos pacientes, la degeneración de la válvula se produce a una edad más temprana porque la configuración bicúspide de la válvula hace que actúen fuerzas biomecánicas diferentes sobre la válvula y la aorta [2].
La sustitución quirúrgica de la válvula aórtica (SVA) es el tratamiento de elección para la valvulopatía aórtica avanzada. En pacientes que han alcanzado la edad de 85 años y en pacientes con enfermedades concomitantes importantes, la implantación de una válvula aórtica por catéter se ha establecido cada vez más como un procedimiento de tratamiento alternativo. Existen prótesis valvulares biológicas o mecánicas para la sustitución valvular quirúrgica, y ambos tipos de válvula se asocian a una serie de ventajas y desventajas específicas. En caso de insuficiencia valvular aórtica pura, la válvula también puede reconstruirse. Sin embargo, la mayoría de los pacientes padecen estenosis de la válvula aórtica. Para ellos no existía hasta ahora ningún procedimiento de reconstrucción exitoso y convincente.
Reconstrucción de la válvula aórtica trilobulada (TriRec) con pericardio autólogo
En 2011, el Prof. S. Ozaki (Tokio, Japón) describió un procedimiento quirúrgico altamente estandarizado para la válvula aórtica que puede utilizarse siempre independientemente de la patología subyacente. En este procedimiento se realizan tres bolsas neoaórticas a partir del pericardio del propio paciente. Tras la implantación de las nuevas valvas, se crea una válvula aórtica tricúspide y plenamente funcional [3].
El abordaje para esta operación es siempre a través de una esternotomía media completa. Tras abrir el esternón, el primer paso es preparar el pericardio: ya in situ, se libera de la grasa y el tejido conjuntivo (Fig. 1) . A continuación, se extrae un trozo de unos 10× 10 cm. El pericardio se coloca en glutaraldehído al 0,6% durante diez minutos y después se enjuaga en solución salina isotónica durante 3× 6 minutos (Fig. 2 y 3).
En el siguiente paso, se conecta al paciente a la máquina de circulación extracorpórea y se induce una parada cardiopléjica en hipotermia leve. La aorta ascendente se abre 1,5 cm por encima del ostium coronario derecho con una incisión transversal. Se extirpan las valvas de la válvula aórtica enferma, y cualquier calcificación en el anillo valvular debe eliminarse con sumo cuidado. A continuación se determina el tamaño de las bolsas neoaórticas con un “calibrador” especial (fig. 4).
Debe prestarse especial atención a la correcta colocación del “sizer” entre las respectivas comisuras para determinar con precisión el tamaño de la nueva vela. Si inicialmente existía una válvula bicúspide, en nuestra clínica siempre se realiza una tricuspidización de la válvula aórtica. Análogamente al tamaño determinado, se recorta ahora la vela respectiva del pericardio preparado con plantillas. Observe que se deja un margen de tejido de 5 mm en la zona que posteriormente formará las comisuras. Además, las plantillas especifican las distancias de puntada que se transfieren a las neo-velas (fig. 5).
Las nuevas velas se fijan al anillo nativo con una sutura continua, comenzando en el punto más bajo en cada caso y manteniendo las distancias prediseñadas entre los puntos individuales (Fig. 6). Una vez alcanzada la altura de la comisura asociada, los hilos se cosen hacia el exterior y se anudan sobre pledgets de fieltro. En la zona de la comisura, las costuras están reforzadas con costuras adicionales blindadas con teflón. Antes de cerrar la aortotomía, se evalúa la nueva válvula bajo visión directa y mediante toma de muestras de agua (Fig. 7) . Tras desconectar el sistema de circulación extracorpórea, se evalúa la nueva válvula con ecocardiografía transesofágica en el corazón latiendo en lo que respecta a la estanqueidad, los gradientes y el área de apertura de la válvula.
Debate
La sustitución quirúrgica de la válvula aórtica se ha realizado hasta ahora con una prótesis valvular biológica o mecánica. Ambos tipos de válvulas tienen ventajas e inconvenientes específicos: las prótesis mecánicas tienen teóricamente una vida útil ilimitada, pero los pacientes deben someterse a un tratamiento anticoagulante de por vida con el riesgo de trombosis, mal funcionamiento de la prótesis o hemorragias. Por el contrario, las prótesis biológicas no requieren anticoagulación permanente. Sin embargo, la desventaja de este tipo de prótesis es su limitada vida útil. Dado que las prótesis valvulares biológicas también degeneran por calcificación, las reoperaciones son inevitables, sobre todo en los pacientes más jóvenes [4]. Las desventajas comunes de ambos tipos de válvulas son la introducción de material extraño en el cuerpo humano y la fijación del anillo natural de la válvula aórtica por el anillo de sutura de la prótesis. Esto conduce a una anulación de la dinámica fisiológica del anillo natural de la válvula aórtica.
Las técnicas de reconstrucción valvular casi sólo pueden utilizarse para las insuficiencias de la válvula aórtica, ya que en este caso las valvas no están calcificadas y siguen siendo móviles [5]. Hasta ahora, no ha habido ningún concepto exitoso y convincente para evitar la implantación de una prótesis en pacientes con estenosis de la válvula aórtica y calcificaciones graves, así como la correspondiente movilidad limitada de las valvas.
Aquí reside la gran ventaja del proceso TriRec. El anillo aórtico nativo y descalcificado, que garantiza la movilidad fisiológica del aparato valvular durante el ciclo cardiaco, se deja en su sitio durante el procedimiento de reconstrucción y no se fija mediante un anillo rígido de prótesis. La movilidad casi fisiológica de las nuevas velas pericárdicas combinada con una gran superficie de coaptación reduce la tensión mecánica que actúa sobre las velas. Otro beneficio potencial del procedimiento TriRec podría ser que se puede implantar una válvula de catéter más grande en el anillo nativo de entonces si se requiere un procedimiento de seguimiento. Especialmente con prótesis biológicas pequeñas (19 o 21 mm), la elección de una prótesis de válvula de catéter es actualmente muy limitada debido a la rigidez del anillo de la prótesis.
Los datos publicados hasta ahora por el Prof. S. Ozaki y sus colegas muestran resultados estables a largo plazo durante un periodo de hasta 70 meses tras la reconstrucción en un colectivo que va desde niños hasta pacientes de más de 80 años. Durante el periodo de observación, la ausencia de reoperación demostró ser excelente con un 96,7%. El gradiente máximo a través de la válvula aórtica reconstruida fue inferior a 20 mmHg [6].
Resumen y perspectivas
Hoy en día, el tratamiento de la estenosis de la válvula aórtica se lleva a cabo en la gran mayoría de los casos mediante la sustitución quirúrgica de la válvula por una prótesis artificial. Sin embargo, este procedimiento también tiene desventajas, como un mayor riesgo de endocarditis debido al material extraño, la degeneración de la prótesis si se utiliza una biológica o la necesidad de tomar anticoagulantes orales si el tipo de prótesis es mecánica (tab. 1).
Una alternativa a la implantación de una prótesis valvular es el procedimiento TriRec. Además de la utilización de tejido del propio paciente, el procedimiento ofrece otras ventajas a los pacientes: la dinámica natural del anillo de la válvula aórtica no se ve afectada por el procedimiento y no es necesario tomar anticoagulantes con respecto a la válvula. Los datos de más de 850 pacientes operados de esta forma en Japón muestran unos resultados excelentes a largo plazo en términos de durabilidad de la función valvular combinada con gradientes hemodinámicos bajos y un riesgo bajo de endocarditis [7].
Mensajes para llevarse a casa
- La estenosis de la válvula aórtica es la enfermedad valvular más frecuente en la población occidental.
- La corrección quirúrgica mediante reconstrucción se ha utilizado hasta ahora casi exclusivamente para la insuficiencia de la válvula aórtica.
- Con el procedimiento TriRec, ahora se dispone de una opción para reconstruir la válvula aórtica incluso en caso de estenosis a partir de pericardio autólogo.
- Se eliminan los inconvenientes de los anteriores procedimientos de sustitución valvular (biológicos o mecánicos), como la inserción de material extraño y la fijación del anillo por el anillo de sutura de la prótesis.
- El procedimiento TriRec no requiere el uso de anticoagulantes.
Enlace a la película informativa: http://dhm.mhn.de/de/kliniken_und_institute/klinik_fuer_herz-_und_gefaessc/patienteninformation/ozaki_operationsmethode.cfm
Literatura:
- Otto CM, et al: Asociación de la esclerosis de la válvula aórtica con la mortalidad y morbilidad cardiovascular en ancianos. N Engl J Med 1999; 341(3): 142-147.
- Sievers HH, Schmidtke C: Un sistema de clasificación de la válvula aórtica bicúspide a partir de 304 especímenes quirúrgicos. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133(5): 1226-1233.
- Ozaki S, et al: Reconstrucción de la válvula aórtica mediante un sistema de plastia de válvula aórtica de desarrollo propio en la valvulopatía aórtica. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011; 12(4): 550-553.
- Goldstone AB, et al: Prótesis mecánicas o biológicas para la sustitución de la válvula aórtica y la válvula mitral. N Engl J Med 2017; 377(19): 1847-1857.
- Boodhwani M, El Khoury G: Reparación de la válvula aórtica. Oper Tech Thorac Cardiovasc Surg 2010; 14(4): 266-280.
- Ozaki S, et al: Reconstrucción de la válvula aórtica con pericardio autólogo para la estenosis aórtica. Circ J 2015; 79(7): 1504-1510.
- Ozaki S: Resultados a medio plazo en 850 pacientes tratados con neocuspidización de la válvula aórtica utilizando pericardio autólogo tratado con glutaraldehído. (https://aats.blob.core.windows.net/media/17AM/2017-05-03/RM302-304/05-03-17_Room302-304_0742_Ozaki.mp4)
CARDIOVASC 2018; 17(1): 28-31
