En la 20ª conferencia anual de la Sociedad Cerebrovascular Suiza SHG, el Prof. Dr. Jan Gralla, del Inselspital de Berna, habló sobre el tema “Nuevos enfoques en el tratamiento intraarterial del ictus agudo”. Presentó los estudios actuales sobre la eficacia de las diferentes terapias y señaló qué cuestiones deben aclararse a continuación.
¿Cuál es actualmente la terapia más eficaz en el tratamiento del ictus endovascular?
Hasta 2014, la situación del estudio era muy confusa. Posteriormente, se publicaron varios ensayos aleatorios que demostraban que los pacientes que sólo recibían trombólisis sistémica evolucionaban peor que los pacientes que recibían trombólisis sistémica y después trombectomía. El patrón oro actual es, por tanto, la trombólisis intravenosa, si es posible, pero seguida de la extracción mecánica del trombo. [1]
¿Qué patrones de apoplejía se benefician más de este tratamiento?
Ahora se sabe que los pacientes con oclusiones de grandes vasos que afectan a la arteria cerebral anterior y media deben ser llevados urgentemente tras la trombólisis sistémica o al mismo tiempo que la intervención endovascular. Este fue el resultado de un metaanálisis con datos de pacientes de cinco estudios aleatorizados. [2]
¿Qué técnica se utiliza para la trombectomía?
Existe una nueva técnica que puede eliminar los trombos de forma muy segura y con una probabilidad muy alta. Estos son los stents que se utilizan con mucho éxito para las oclusiones de grandes vasos, por lo que en principio todos los pacientes deberían ser tratados inmediatamente con un tratamiento endovascular. Los stents retrievers en combinación con la trombólisis intravenosa son, como he dicho, el patrón oro hoy en día.
En cuanto a la trombólisis intravenosa, ¿hay nuevos enfoques al respecto?
Intentaron administrar un fármaco localmente en el trombo en lugar de a través del sistema. Esta trombólisis interarterial es posible, pero no especialmente eficaz. La trombectomía distal también resultó ineficaz. Otro enfoque es la aspiración del trombo, aquí los libros aún no están cerrados. Existen estudios al respecto, el primero de los cuales no mostró ninguna ventaja sobre la trombolisis. Pero ahora se están llevando a cabo dos nuevos estudios para reexaminar el enfoque de la aspiración del trombo. En los próximos dos años sabremos si esta tecnología es posiblemente eficaz. [3]
¿Qué otras ventajas ve en la combinación del stent retriever y la trombólisis intravenosa?
Los pacientes tienen una estancia hospitalaria más corta y quedan menos discapacitados después. Además del aspecto médico y del destino del paciente, esta terapia es también muy rentable. Se ahorran varios miles de francos por paciente porque se reducen los costes de los cuidados a largo plazo. Cuando se reabre a un paciente, cuesta más dinero el día de la intervención, pero queda menos discapacitado y necesita menos cuidados en los años siguientes. Esto se investigó en 2016, en un estudio muy bonito publicado en el Journal of Medical Economics. [4]
La ventana temporal es un aspecto crucial para el éxito del tratamiento. ¿Cuáles son las opciones de terapia combinada?
Actualmente, el margen de tiempo es de hasta ocho horas. Suponemos que entonces podremos seguir tratando a los pacientes con seguridad, pero no lo sabemos con certeza. Se trata de una cuestión abierta. ¿Qué ocurre con los pacientes que superan las ocho horas? ¿Sigue estando permitido utilizar la técnica aquí? ¿Y qué pasa con los pacientes en los que no se conoce la ventana temporal porque el ictus se produjo mientras dormían? Se necesitan más estudios en este sentido.
¿Puede darnos una perspectiva sobre el futuro desarrollo en el tratamiento del ictus agudo?
La cuestión en este momento es si la trombólisis sistémica es necesaria en absoluto para las oclusiones de grandes vasos. Hasta ahora, se ha comparado la trombólisis IV sola con la trombólisis IV con intervención endovascular. Recientemente se han publicado varios estudios que han investigado la eficacia de la intervención mecánica directa frente al actual patrón oro [5,6,7,8]. En abril de 2017 se iniciará otro estudio al respecto, denominado SWIFT Direct. Se lanzará internacionalmente a partir de Berna y se llevará a cabo en Europa y Canadá.
Profesor Gralla, muchas gracias por esta entrevista.
Entrevista: Karin Diodà
Literatura:
- Campell, et al: Lancet Neurol 2015.
- Goyal M, et al: Lancet 2016; 387: 1723-31.
- Mocco J, et al: Trombectomía por aspiración tras alteplasa intravenosa frente a alteplasa intravenosa sola, Ictus 2017.
- Lobotesis K, et al: Rentabilidad de la trombectomía con stent-retriever en combinación con t-PA IV en comparación con t-PA IV solo para el ictus isquémico agudo en el Reino Unido, Journ of Medical Economics 2016; 8: 785-794.
- Broeg-Morvay A, et al: Direct mechanical intervention versus combinend intravenous and mechanical intervention in large artery anterior cirulation stroke, Stroke 2016.
- Coutino JC, et al: Trombólisis intravenosa combinada y trombectomía frente a trombectomía sola para el ictus isquémico agudo, un análisis combinado de los estudios SWIFT y STAR.
- Abilleira S, et al: Los resultados tras la trombectomía directa o el tratamiento combinado intravenoso y endovascular no son diferentes, Stroke 2017.
- Rai AT, et al: La trombólisis intravenosa antes de la terapia endovascular para los ictus de grandes vasos puede conllevar unos costes hospitalarios significativamente mayores sin mejorar los resultados. NeuroIntervent Surg 2017.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2017; 15(2): 29-31
