El Simposio de Cardiología Intervencionista del Hospital Universitario de Zúrich también estuvo dedicado a los anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios. Aquí la pregunta era “¿uno, dos o tres?”. Resultó que la duración y el tipo de combinación en la terapia antiplaquetaria dual se eligen mejor individualmente y dependen del riesgo isquémico y hemorrágico. La terapia triple para la FHV y el síndrome coronario agudo/la colocación de endoprótesis debe ser lo más breve posible. Para ciertos casos, un enfoque dual consistente en (N)OAK y clopidogrel es una opción.
El Prof. Dr. med. Thomas F. Lüscher, director clínico de la Clínica de Cardiología del Hospital Universitario de Zúrich, debatió la cuestión: “Terapia antiagregante plaquetaria dual (TAPD): ¿qué combinación y durante cuánto tiempo? En 2014 se publicaron nuevas directrices de revascularización sobre la situación en la enfermedad coronaria (EC) estable y tras una intervención coronaria percutánea. Recomiendan el DAPT tras la implantación de un stent liberador de fármacos (DES) durante un periodo de seis meses (recomendación IB). Puede considerarse una duración más corta de la terapia en pacientes con alto riesgo de hemorragia, y una duración más larga en pacientes con bajo riesgo de hemorragia pero alto riesgo de isquemia. La importancia del DAPT es la prevención de la trombosis del stent y la prevención de su reaparición. Pero, ¿cuánto tiempo es suficiente (6, 12, 24 meses)? ¿Y cuáles son los peligros?
Panorama de la situación del estudio
Además de la aspirina, existen los siguientes agentes antiplaquetarios: Ticagrelor, prasugrel, clopidogrel. En los últimos años, se han obtenido los siguientes resultados en sus ensayos clínicos:
Estudio CAPRIE: El clopidogrel produjo una tasa acumulada de acontecimientos de ictus isquémico, infarto de miocardio o muerte vascular significativamente menor que la aspirina (reducción del riesgo relativo del 8,7% al cabo de tres años, p=0,043) en 19 185 pacientes que habían sufrido recientemente un ictus o un infarto de miocardio o tenían una enfermedad arterial periférica sintomática [1].
Estudio CURE: En 12.562 pacientes con síndrome coronario agudo, el clopidogrel añadido a la aspirina redujo significativamente la tasa de acontecimientos isquémicos consistentes en muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ictus en comparación con la aspirina más placebo (reducción del riesgo del 20% al cabo de un año, p<0,001). Sin embargo, también hubo un número significativamente mayor de personas con hemorragias graves (RR 1,38; p=0,001) [2].
Ensayo TRITON: En 13.608 pacientes con síndrome coronario agudo e intervención coronaria percutánea (ICP), el prasugrel obtuvo mejores resultados que el clopidogrel (ambos añadidos a dosis bajas de aspirina) en el criterio de valoración principal, que se definió igual que en el CURE. La tasa de acontecimientos fue del 12,1 frente al 9,9%, lo que corresponde a una reducción significativa del riesgo del 19% a los 15 meses (HR 0,81; IC 95% 0,73-0,90; p<0,001). Las trombosis del stent también fueron significativamente menos frecuentes. Sin embargo, volvieron a producirse más hemorragias graves con prasugrel (2,4 frente a 1,8%; HR 1,32; IC 95% 1,03-1,68; p=0,03) [3].
Estudio DAPT: El llamado estudio DAPT [4], que se presentó el año pasado en el congreso de la AHA y en otros lugares, atrajo mucha atención: se asignó aleatoriamente a 9961 pacientes con cardiopatía coronaria y DES y se les observó durante unos tres años (33 meses). O bien recibieron DAPT (aspirina + clopidogrel o prasugrel) durante 12 meses y después sólo aspirina más placebo, o bien la terapia dual se amplió a 30 meses. La terapia prolongada redujo en más de dos tercios el riesgo de la denominada trombosis intra-stent al cabo de 30 meses: en el grupo de estudio, la tasa fue de (0,4% frente a 1,4%; HR 0,29; IC 95% 0,17-0,48; p<0,001). El criterio de valoración coprincipal consistente en acontecimientos adversos cardiovasculares o cerebrovasculares relevantes también mostró un significativo 29-
por ciento de diferencia a favor de la variante de terapia a largo plazo. Las hemorragias volvieron a ser significativamente más frecuentes con la prolongación del DAPT.
Estudio P EGASUS: Los resultados del estudio PEGASUS se presentaron recientemente en el Congreso del ACC 2015 en San Diego. Demostraron que los pacientes que habían sufrido un infarto de miocardio más de un año antes se beneficiaban del ticagrelor añadido a la aspirina en el criterio de valoración primario (definido igual que en el CURE): El riesgo disminuyó con una dosis de 2× 90 mg/d significativamente en un 15% y con una dosis de 2× 60 mg/día en un 16% en comparación con el placebo (seguimiento: tres años). Sin embargo, como era de esperar, también sufrieron hemorragias graves con una frecuencia significativamente mayor [5].
“En la cardiopatía coronaria estable, yo recomendaría el ticagrelor (alternativamente clopidogrel) para el DAPT tras la ICP en vista de la situación actual de los estudios, y el prasugrel (IAMCEST) y el ticagrelor (IAMSEST) para el síndrome coronario agudo”, afirma el profesor Lüscher. “En la escala riesgo-beneficio, el beneficio debe superar claramente al riesgo: La prevención de la muerte, el infarto y la trombosis del stent son los objetivos, con el menor aumento posible del riesgo de hemorragia”. Por lo tanto, en términos de duración, lo más apropiado es un enfoque individualizado: por ejemplo, la complejidad de los cambios coronarios y las comorbilidades tienen un impacto crítico en los futuros acontecimientos en el síndrome coronario agudo, lo que puede hacer necesario un aumento de la duración de la terapia. “Es importante encontrar el llamado punto dulce entre protección y sangrado (tab. 1)“, aconsejó el Prof. Lüscher. “A los pacientes jóvenes, estables y por lo demás sanos se les recomienda tomar el DAPT durante tres a seis meses, en el síndrome coronario agudo durante doce. Los pacientes complejos con enfermedad arterial oclusiva periférica, diabetes, etc. deben ser tratados durante más tiempo si es necesario.”
Terapia triple
El Prof. Dr. med. Jürg Hans Beer, Jefe del Departamento de Medicina Interna del Hospital Cantonal de Baden, trató el tema de la triple terapia. Aquí, el problema de la evaluación riesgo-beneficio se agudiza aún más. “En principio, el lema es: sangrar rara vez es bueno para la salud”, afirma el Prof. Beer. Un gran estudio danés de cohortes [6] muestra que las hemorragias mortales y no mortales en la fibrilación auricular (FA) ya aumentan con la terapia dual, pero con el tratamiento triple consistente en warfarina, aspirina y clopidogrel de forma aún más acusada, concretamente más del triple en comparación con la monoterapia con warfarina (HR 3,7; IC 95%: 2,89-4,76).
En los últimos años se han realizado los siguientes descubrimientos en el campo de la fibrilación auricular:
Fibrilación auricular sin CHD/stent: Aquí se ha demostrado que la adición de aspirina a la anticoagulación oral con warfarina provoca un claro giro a favor del lado del riesgo: El riesgo de sufrir una hemorragia grave aumentó en un significativo 53% en un plazo de seis meses [7].
Fibrilación auricular tras una ICP: Según el estudio WOEST [8], el tratamiento dual con clopidogrel y anticoagulación oral (ACO) reduce significativamente el riesgo de hemorragia en un 64% en comparación con el tratamiento triple con ACO, aspirina y clopidogrel (incidencia acumulada 19,4 frente a 44,4%). El criterio de valoración secundario definido como muerte, infarto de miocardio o ictus también se produjo con una frecuencia significativamente menor. En concreto, el riesgo se redujo en un 40% con la terapia dual (p=0,025). Un examen más detallado mostró que la diferencia se debía principalmente a hemorragias leves y que las hemorragias graves no se producían con una frecuencia significativamente menor. En general, WOEST encontró, no obstante, un claro giro hacia el lado de los beneficios al omitir un agente, lo que Lamberts y sus colegas [9] volvieron a confirmar ese mismo año. También concluyen que el clopidogrel y el OAK funcionan al menos igual de bien en términos de seguridad y eficacia, y tienden a funcionar mejor que la triple terapia. Tras el estudio WOEST, las sociedades AHA/ACC/HRS emitieron una recomendación de clase IIb (evidencia B) para la combinación de un antagonista de la vitamina K (AVK) y clopidogrel (pacientes con FHV tras una ICP). Las directrices de la ESC de 2014 también ven el enfoque dual con (N)OAK y 75 mg/d de clopidogrel como una alternativa para pacientes seleccionados.
En la terapia triple, el clopidogrel no debe sustituirse por prasugrel en ningún caso, ya que de lo contrario la tasa de hemorragias aumenta significativamente (el riesgo se multiplica por 4,6), como demostró un estudio realizado en 2013 [10]. Lo mismo ha ocurrido hasta ahora con el ticagrelor.
Conclusión
En resumen, en la actualidad existen dos opciones para la FVH y el síndrome coronario agudo/colocación de endoprótesis:
- En primer lugar, se puede tratar con anticoagulación oral y DAPT, preferiblemente durante el menor tiempo posible (1, 3 ó 6 meses). Si se utilizan los nuevos anticoagulantes orales, debe elegirse la dosis más baja. Con los AVK, debe aspirarse a un INR objetivo de 2-2,5. El prasugrel y el ticagrelor deben evitarse en la terapia triple.
- Por otro lado, en algunos casos es posible un enfoque dual con (N)OAK y clopidogrel.
Fuente: Simposio de cardiología intervencionista, 26 de marzo de 2015, Zúrich
Literatura:
- Comité directivo de CAPRIE: Ensayo aleatorizado y ciego de clopidogrel frente a aspirina en pacientes con riesgo de sufrir eventos isquémicos (CAPRIE). Comité Directivo de CAPRIE. Lancet 1996 Nov 16; 348(9038): 1329-1339.
- Yusuf S, et al: Efectos del clopidogrel además de la aspirina en pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST. N Engl J Med 2001 Ago 16; 345(7): 494-502.
- Wiviott SD, et al: Prasugrel frente a clopidogrel en pacientes con síndromes coronarios agudos. N Engl J Med 2007; 357: 2001-2015.
- Mauri L, et al: Doce o 30 meses de terapia antiplaquetaria dual tras stents liberadores de fármacos. N Engl J Med 2014 dic 4; 371(23): 2155-2166.
- Bonaca MP, et al: Uso a largo plazo del ticagrelor en pacientes con infarto de miocardio previo. N Engl J Med 2015 mar 14 [Epub ahead of print].
- Hansen ML, et al: Riesgo de hemorragia con terapia única, dual o triple con warfarina, aspirina y clopidogrel en pacientes con fibrilación auricular. Arch Intern Med 2010 Sep 13; 170(16): 1433-1441.
- Steinberg BA, et al: Uso y riesgos asociados del tratamiento con aspirina concomitante con la anticoagulación oral en pacientes con fibrilación auricular: conclusiones del Registro de Resultados para un Tratamiento Mejor Informado de la Fibrilación Auricular (ORBIT-AF). Circulation 2013 ago 13; 128(7): 721-728.
- Dewilde WJ, et al: Uso de clopidogrel con o sin aspirina en pacientes que reciben tratamiento anticoagulante oral y se someten a una intervención coronaria percutánea: un ensayo abierto, aleatorizado y controlado. Lancet 2013 Mar 30; 381(9872): 1107-1115.
- Lamberts M, et al: Anticoagulación oral y antiagregantes plaquetarios en pacientes con fibrilación auricular tras un infarto de miocardio y una intervención coronaria. J Am Coll Cardiol 2013 Sep 10; 62(11): 981-989.
- Sarafoff N, et al: Terapia triple con aspirina, prasugrel y antagonistas de la vitamina K en pacientes con implantación de un stent liberador de fármacos y una indicación de anticoagulación oral. J Am Coll Cardiol 2013 21 de mayo; 61(20): 2060-2066.
- Binder RK, Lüscher TF: Duración de la terapia antiplaquetaria dual tras la colocación de un stent coronario. Medicina cardiovascular 2015; 18(1): 3-5.
CARDIOVASC 2015; 14(3): 31-34
