Se esperaban con impaciencia dos estudios presentados en el Simposio sobre el cáncer de mama de San Antonio 2014: ICE probó la monoquimioterapia adyuvante con capecitabina en una población de pacientes ancianas y SOFT probó la supresión ovárica en mujeres premenopáusicas. Extractos de este último estudio ya habían llamado la atención en el Congreso de la ASCO de 2014.
Las mujeres mayores de 65 años con cáncer de mama recién diagnosticado están infrarrepresentadas en los ensayos clínicos, a pesar de que representan una buena mitad de estos casos. El estudio ICE (fase III) se dedicó precisamente a este colectivo y es el mayor de este tipo realizado hasta la fecha. Investigó la terapia adyuvante en mujeres ≥65 años con cáncer de mama unilateral o bilateral con ganglios linfáticos positivos o negativos de alto riesgo (tamaño del tumor ≥2 cm, grado >I, y/o receptor de estrógenos[ER]- y receptor de progesterona[PR]-negativos). El índice de comorbilidad de Charlson (CMI), una puntuación que clasifica y cuantifica las comorbilidades, podía tener un máximo de 2 puntos. Todas las pacientes eran inelegibles para la quimioterapia estándar con antraciclinas y taxanos. Recibieron ibandronato 50 mg p.o./d o 6 mg i.v. cada cuatro semanas durante dos años, o el mismo régimen más seis ciclos de monoquimioterapia con capecitabina (2000 mg/m2 p.o./d los días 1-14 cada tres semanas). A las pacientes con enfermedad sensible a las hormonas se les administró terapia endocrina según las directrices. El criterio de valoración primario fue la supervivencia sin enfermedad invasiva.
Resultados: 1358 pacientes de 172 centros alemanes fueron aleatorizados e iniciaron el tratamiento respectivo. En el criterio de valoración primario, no hubo diferencias significativas entre los dos tipos de terapia al cabo de tres o cinco años. El 85,4% consiguió estar libre de enfermedad al cabo de tres años con capecitabina, el 84,3% sin ella. Después de cinco años, era del 78,8 frente al 75,0% (diferencia no significativa en cada caso). Los criterios de valoración secundarios, como la mortalidad por cualquier causa, tampoco difirieron.
Las toxicidades de grado 3 y 4 fueron más frecuentes con la capecitabina, pero en general fueron en su mayoría raras (en torno al 2% cada una) y dentro de lo esperado. Sólo el síndrome mano-pie y las molestias gastrointestinales se produjeron con una frecuencia significativamente mayor.
Es preferible la quimioterapia estándar combinada
Según los autores del estudio, los resultados deben interpretarse conjuntamente con los del estudio CALGB 49907 [1]: Esto había demostrado que la quimioterapia estándar combinada adyuvante (ya sea con ciclofosfamida, metotrexato y fluorouracilo o con ciclofosfamida más doxorrubicina) era superior a la capecitabina en una población de edad avanzada (≥65 años) y, por lo tanto, también debería utilizarse aquí. Sin embargo, dado que los efectos secundarios eran significativamente más frecuentes (64 frente a un 33% de toxicidades de moderadas a graves) y que, por tanto, la quimioterapia estándar podía considerarse demasiado tóxica en las personas mayores, siempre se planteó la cuestión de si la capecitabina era mejor que nada (o que ninguna terapia citotóxica). Con el estudio ICE, ahora está claro: la monoterapia con capecitabina no aporta ningún beneficio adicional en las pacientes de cáncer de mama de más edad. Así pues, o bien se considera suficiente el ibandronato o bien se utiliza la quimioterapia combinada estándar más agresiva en aquellos pacientes de más edad que sean aptos.
¿La supresión de la función ovárica es una opción?
Hasta ahora, no estaba claro qué efecto tiene la supresión de la función ovárica (SFO) en las mujeres premenopáusicas que padecen un cáncer de mama precoz con receptores hormonales positivos y ya están tomando tamoxifeno adyuvante. Está claro que el tamoxifeno se recomienda como adyuvante durante al menos cinco años en esta población. Por ello, el estudio SOFT comprobó la diferencia entre el tratamiento con tamoxifeno solo y OFS adicionales, por un lado, y el efecto de una combinación del inhibidor de la aromatasa Exemestano y OFS, por otro. Los pacientes se estratificaron según la quimioterapia previa: el 53% había recibido una tras la cirugía, el 47% no. Podían elegir si la OFS debía realizarse mediante medicación, cirugía o irradiación. El criterio de valoración primario fue la supervivencia sin enfermedad invasiva.
Resultados: 1018 pacientes habían recibido tamoxifeno durante cinco años, 1015 adicionalmente OFS, 1014 exemestano y OFS. Después de cinco años, la supervivencia libre de enfermedad fue del 84,7% en el primer grupo y del 86,6% en el segundo (HR 0,83; IC 95%, 0,66-1,04; p=0,10). En comparación, el tercer grupo alcanzó un valor del 89% (HR 0,68, 0,53-0,86). Todas estas diferencias no fueron significativas. Sin embargo, al observar los subgrupos, surge un panorama diferente. En particular, las mujeres que habían recibido quimioterapia previamente se beneficiaron en gran medida: el 78,0% con tamoxifeno solo, el 82,5% con tamoxifeno más OFS y el 85,7% con exemestano más OFS consiguieron un intervalo libre de cáncer de mama de cinco años. Esto corresponde a una reducción del riesgo por los OFS adicionales del 22 y el 35%. No hubo tales diferencias en el grupo sin quimioterapia previa, que ya mostró buenos resultados con el tamoxifeno solo. Sin embargo, las mujeres jóvenes menores de 35 años mostraron mejoras significativas en el intervalo libre de cáncer de mama con OFS adicionales (67,7% con tamoxifeno solo, 78,9% con tamoxifeno más OFS y 83,4% con exemestano más OFS).
Se produjeron toxicidades de grado 3 o superior en el 23,7% del primer grupo y en el 31,3% del segundo. En concreto, la adición de OFS provocó una mayor frecuencia de síntomas menopáusicos, depresión, hipertensión, diabetes y osteoporosis.
Las mujeres jóvenes se benefician
Especialmente para las pacientes más jóvenes con cáncer de mama sensible a los receptores hormonales, la OFS podría convertirse así en una opción válida. Para otras mujeres premenopáusicas que tengan un riesgo de recidiva lo suficientemente alto como para justificar la quimioterapia adyuvante, la supresión ovárica (especialmente en combinación con un inhibidor de la aromatasa) también estará disponible en el futuro como alternativa al tratamiento con tamoxifeno solo. Por supuesto, el aumento de las toxicidades debe tenerse en cuenta en la decisión del tratamiento. Además, los resultados globales aún no son concluyentes; un seguimiento a largo plazo proporcionará información más precisa sobre la supervivencia global y las complicaciones tardías.
El estudio [2] se publicó simultáneamente en el New England Journal of Medicine.
Fuente: Simposio sobre el cáncer de mama de San Antonio, 9-13 de diciembre de 2014, San Antonio.
Literatura:
- Muss HB, et al: Quimioterapia adyuvante en mujeres mayores con cáncer de mama en estadio inicial. N Engl J Med 2009; 360: 2055-2065.
- Francis PA, et al: Supresión ovárica adyuvante en el cáncer de mama premenopáusico. Publicado en línea el 11 de diciembre de 2014. DOI: 10.1056/NEJMoa1412379.
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2015; 3(1): 35-36
ESPECIAL DEL CONGRESO 2015; 6(1): 4-6
