El duodécimo simposio anual del Centro de Mama y Tumores del Inselspital de Berna, que se celebró a finales de diciembre de 2013, se centró esta vez en el carcinoma de cuello uterino. ¿Cuál es el papel de la PET/TC en la estadificación primaria y el seguimiento, es útil o necesaria? Además, la aparición de un carcinoma de este tipo durante el embarazo es una situación rara pero difícil. Por último, también se habló del papel de la quimioterapia y de la biopsia del ganglio linfático centinela.
Según el doctor Bernd Klaeser, del Departamento Universitario de Medicina Nuclear del Inselspital de Berna, la PET/TC es el mejor método de diagnóstico por imagen disponible en la actualidad para la estadificación de los ganglios linfáticos y las metástasis a distancia en el carcinoma de cuello uterino en estadio ≥IB1 (clasificación FIGO). ” En la bibliografía, la sensibilidad se describe como del 30-75% y la especificidad como >95%. En el Inselspital, sin embargo, se utilizan ahora equipos de última generación y técnicas especiales de diagnóstico por imagen para lograr una mejor visualización, especialmente de las pequeñas metástasis de menos de 1 cm, que a menudo escapaban a la detección en el pasado. La tasa de detección de metástasis en ganglios linfáticos pequeños puede así duplicarse”, explicó el Dr. Klaeser. Los resultados del PET/TC influyen directamente en el plan de tratamiento: Un hallazgo “claro” justifica la radioquimioterapia. Sin embargo, en caso de hallazgo sospechoso, es necesaria una aclaración específica, por ejemplo mediante un muestreo laparoscópico de los ganglios linfáticos. Al igual que en otros tumores, las metástasis a distancia conducen a un concepto de terapia paliativa. “Por lo tanto, la PET/TC es necesaria en la estadificación primaria”, resumió el Dr. Klaeser.
PET/CET es también el método de imagen óptimo para el seguimiento y el diagnóstico de recidiva del carcinoma cervical. La literatura indica una sensibilidad y especificidad de ≥90%. Al igual que en la estadificación primaria, los resultados de la PET/TC tienen un impacto terapéutico importante en aproximadamente un tercio de los pacientes. La PET/TC se utiliza en el Inselspital para la verificación de los hallazgos sospechosos, antes de la cirugía de recidiva y para el seguimiento de la terapia tras la radioquimioterapia. Según el Dr. Klaeser, es útil y está indicada cuando los resultados de la PET/TC tendrán potencialmente un impacto en el tratamiento, pero no es absolutamente necesaria en todos los pacientes.
La biopsia del ganglio linfático centinela
¿Cuáles son las ventajas y los inconvenientes de la biopsia del ganglio linfático centinela? Esta pregunta fue planteada por el Prof. Patrice Mathevet, MD, del CHUV de Lausana. “Para el cáncer de mama, el cáncer de vulva y el melanoma, se demostró:
- Un excelente valor predictivo positivo
- A detección de ganglios linfáticos centinela en localizaciones inusuales
- La identificación de micrometástasis cuando los ganglios linfáticos se someten a seccionamiento seriado e inmunohistoquímica (IHC).
- Una simple evaluación espontánea del estado ganglionar”, afirma el profesor Mathevet. En comparación con la disección completa de los ganglios linfáticos, la biopsia del ganglio linfático centinela por sí sola también presenta una morbilidad menor (estudio Senticol-2).
Las desventajas son el largo tiempo de operación, el riesgo de alergias, la necesidad de una inyección preoperatoria de isótopos y el aumento de los costes.
Carcinoma cervical en el embarazo
El Prof. Dr. med. Wolfgang Schöll, de la Clínica Universitaria de Ginecología de Berna, habló de la importancia del carcinoma de cuello uterino en el embarazo: “El 3% de estos carcinomas se dan en mujeres embarazadas. La edad media es de 35 años. Así que la aparición de esta constelación es rara, pero tanto más difícil de abordar”. Existen diversas opciones terapéuticas:
- Una histerectomía radical con feto in situ o tras una cesárea
- Una traquelectomía radical abdominal o vaginal
- Una conización con o sin quimioterapia
- La estadificación laparoscópica con o sin quimioterapia neoadyuvante seguida de histerectomía radical tras cesárea.
- Quimioterapia neoadyuvante seguida de cesárea y radioquimioterapia o histerectomía radical
- Prolongación del embarazo hasta la madurez del niño e inicio de la terapia oncológica tras el parto por cesárea.
La mayoría de los carcinomas cervicales en el embarazo pueden clasificarse como IB según la FIGO, que es también la clasificación más alta aún permitida para preservar el embarazo. Otros requisitos previos son el deseo explícitamente expresado de la paciente de quedarse con el niño, unos ganglios linfáticos negativos y un diagnóstico durante el final del segundo o el principio del tercer trimestre. La quimioterapia neoadyuvante, cuyo objetivo es retrasar la terapia oncológica definitiva hasta que la niña sea viable, parece ser una opción prometedora. Se utiliza cisplatino y paclitaxel (carboplatino). Sin embargo, aún no se ha discutido de forma concluyente una transferencia potencialmente perjudicial para el feto.
La conización, que sólo se considera en una fase más temprana, conlleva complicaciones como hemorragias, pérdida del embarazo o parto prematuro en un 4-15%.
“En general, la aparición durante el embarazo no influye negativamente en el pronóstico”, resumió el Prof. Schöll.
Quimioterapia neoadyuvante, adyuvante y paliativa
“La mayoría de las mujeres con estadios tempranos se curan tras la cirugía primaria o la radioterapia”, afirma la doctora Manuela Rabaglio, del Departamento Universitario de Oncología Médica del Inselspital, sobre el papel de la quimioterapia en el cáncer de cuello de útero. “Tras la cirugía primaria, la radioterapia en estadios tempranos con factores de riesgo o ganglios linfáticos positivos puede afectar al riesgo de recidiva local, pero no a la metástasis a distancia. En los estadios IB-IIA, el riesgo de recidiva es menor cuando se utiliza radioquimioterapia combinada en lugar de radioterapia sola”. Así, de forma curativa, la quimioterapia se abre paso en el tratamiento en combinación con la radioterapia (neoadyuvante, adyuvante). En un enfoque paliativo, existe la opción de monoterapia o como combinación de dos fármacos.
Quimioterapia neoadyuvante: La quimioterapia neoadyuvante antes de la histerectomía radical muestra mejores resultados que la histerectomía sola en las FIGO IB (“voluminosas”). Esta secuencia también es superior a la radioterapia radical en FIGO IB2-IVA. Quick-VBP (vinblastina, bleomicina, cisplatino) y TIP (cisplatino, ifosfamida, paclitaxel) entran en cuestión.
Quimioterapia adyuvante: La quimioterapia adyuvante se utiliza de forma concomitante con la radioterapia y en los estadios IB-IIA. El principio activo es entonces el cisplatino 40 mg/m2 semanalmente durante la radioterapia. El uso de en combinación con gemcitabina durante y después de la radioterapia también muestra buenos resultados [1].
Quimioterapia paliativa: En el contexto paliativo (cáncer de cuello de útero metastásico o recidivante), el cisplatino y el topotecán ofrecen una ventaja de supervivencia sobre el cisplatino solo. La combinación de bevacizumab más cisplatino/paclitaxel o topotecán/paclitaxel (GOG 204) supone una ventaja de supervivencia frente a la quimioterapia en pacientes con recidivas o tumores metastásicos primarios no tratados con quimioterapia.
“En resumen, las quimioterapias (neo)adyuvantes conducen a una reducción del riesgo de recidiva o metástasis, mientras que las quimioterapias paliativas conducen a un aumento de la esperanza de vida. Sin embargo, no deben subestimarse los efectos secundarios y las posibles consecuencias para la calidad de vida”, concluyó el Dr. Rabaglio.
Fuente: 12º Simposio del Centro de Mama y Tumores del Inselspital, 19 de diciembre de 2013, Berna
Literatura:
- Dueñas-González A, et al: Estudio de fase III, abierto y aleatorizado que compara gemcitabina más cisplatino y radiación concurrentes seguidos de gemcitabina y cisplatino adyuvantes frente a cisplatino y radiación concurrentes en pacientes con carcinoma de cuello uterino en estadio IIB a IVA. J Clin Oncol 2011 1 de mayo; 29(13): 1678-1685. doi: 10.1200/JCO.2009.25.9663. epub 2011 mar 28.
InFo Oncología y Hematología 2014; 2(1): 35-36
