Este año, el Foro Médico de Davos volvió a ofrecer una gran cantidad de temas relevantes para la práctica de los proveedores de atención primaria. El variado programa incluía presentaciones sobre enfermedades comunes, así como talleres específicos y seminarios interactivos. La presentación del Prof. Frank Lammert trata de las causas comunes y raras del abdomen agudo.
Una situación de emergencia clásica de gran relevancia clínica fue el tema de la presentación del Prof. Frank Lammert del Hospital Universitario del Sarre, Homburg, ya que el abdomen agudo requiere un diagnóstico clínico inmediato (y equipamiento) y decisiones rápidas. El Prof. Lammert define “el abdomen agudo” como un término provisional para el dolor abdominal repentino inicialmente indistinguible (<24 h) hasta que se aclare definitivamente. “Pero esta definición sólo cubre una parte de los pacientes de urgencias. Especialmente con los pacientes mayores, la situación es más difícil porque los síntomas suelen ser inespecíficos y débiles”, señala. Además, desde el punto de vista de la medicina interna, es importante distinguir entre un abdomen agudo y un abdomen que debe entregarse directamente al cirujano. Ve otro problema en el hecho de que se produzcan demasiados abdómenes agudos porque los pacientes no fueron tratados a tiempo o adecuadamente con antelación.
El síntoma principal del abdomen agudo es el dolor, y el carácter del dolor puede ser visceral o somático. Visceral provoca una dolencia abdominal poco característica mediada a través del sistema nervioso autónomo. Cuando la inflamación se extiende al peritoneo, los nervios espinales se activan y esto provoca el dolor somático más localizable. La migración del dolor desde la parte media del abdomen hacia la parte inferior derecha es clásica en la apendicitis. Se asocian síntomas peritoneales (tensión defensiva), trastornos de la motilidad (parálisis), vómitos y pérdida de heces, deterioro del estado general y trastornos circulatorios hasta el shock.
Terapia del dolor lo antes posible
Como primera medida importante, debe administrarse un analgésico fuerte lo antes posible, explica además el Prof. Lemmert: “Esto no está contraindicado, como a veces se supone. La morfina también puede utilizarse bien, esto está basado en pruebas” [1]. Los metaanálisis demostrarían que la investigabilidad sigue estando garantizada y que el diagnóstico no se pasa por alto con más frecuencia. Como segunda medida urgente, el ponente menciona una terapia antibiótica inmediata en caso de sospecha de sepsis, y esto antes que cualquier otra medida. En la sepsis, la mortalidad aumenta un 8% con cada hora; esto también está basado en pruebas [2].
Repita la exploración física varias veces
En cuanto al diagnóstico general, debe realizarse una anamnesis centrada en el abdomen. En este caso es importante repetir las exploraciones físicas varias veces, porque el curso temporal del dolor y otros síntomas pueden ayudar a clasificar correctamente el abdomen agudo. Al mismo tiempo, los exámenes físicos no deben sobrevalorarse. Su valor informativo es limitado y no siempre tienen éxito. Existe una tasa de apendicectomía negativa en las clínicas (>10%) y el valor de la auscultación de los ruidos intestinales resulta dudoso, ya que la sensibilidad es sólo del 22 al 42% [3].
Las pruebas de laboratorio deben ser reducidas: Inicialmente, BB, CRP, lipasa, BG, lactato, complementados con valores hepáticos y renales y troponina pueden ser suficientes. Si el pequeño laboratorio es normal, la situación no es grave. Pero debe tenerse en cuenta que en los pacientes de más edad, los niveles de inflamación pueden ser completamente normales. El tercer pilar de la terapia es el diagnóstico por imagen, con la ecografía en primer lugar, seguida del TAC. La TC alcanza la máxima sensibilidad del 94% en el diagnóstico [4] y debe utilizarse si la ecografía es negativa. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la TC es superior, pero también cara y radiante.
Cinco constelaciones especialmente arriesgadas
Se recomienda, porque es muy útil, explica el Prof. Lammert, recordar conscientemente cinco constelaciones de riesgo específicas para el diagnóstico, porque no se piensa automáticamente en ellas: son el aneurisma de aorta abdominal perforada en fumadores de edad avanzada, la pancreatitis aguda, también más probable en hombres, pero entonces con consumo de alcohol, o en mujeres con cálculos biliares, la úlcera gástrica o duodenal perforada, la isquemia mesentérica y la obstrucción intestinal.
Los cálculos biliares son el diagnóstico diferencial más frecuente (21%) en el abdomen agudo del paciente anciano (>50 años). En segundo lugar está el dolor inespecífico (16%), es decir, que no hay ninguna situación aguda, y en tercer lugar la apendicitis (15%). Esta clasificación también se aplica a los pacientes más jóvenes, pero aquí la distribución es diferente: 40% de dolor inespecífico, 32% de apendicitis y 6% de cálculos biliares [5]. “Eso significa que un paciente menor de 50 años con un abdomen agudo en realidad rara vez está gravemente enfermo o, si lo está, es apendicitis”, señala el profesor Lammert con un guiño.
Literatura:
- Manterola C, Vial M, Moraga J, Astudillo P: Analgesia en pacientes con dolor abdominal agudo. Cochrane Database Syst Rev. 2011; (1): CD005660
- Whiles BB, Deis AS, Simpson SQ: El aumento del tiempo transcurrido hasta la administración inicial de antimicrobianos se asocia con la progresión a shock séptico en pacientes con sepsis grave. Crit Care Med 2017; 45(4): 623-629.
- Felder S, et al: Utilidad de la auscultación del sonido intestinal: una evaluación prospectiva. J Surg Educ 2014; 71(5): 768-73.
- Laméris W, et al: Estrategias de diagnóstico por imagen para la detección de afecciones urgentes en pacientes con dolor abdominal agudo: estudio de precisión diagnóstica. BMJ 2009; 338: b2431.
- Telfer S, et al: Dolor abdominal agudo en pacientes mayores de 50 años. Scand J Gastroenterol Suppl. 1988; 144: 47-50.
PRÁCTICA GP 2017; 12(4): 54-55
