Las infecciones del tracto respiratorio superior son un motivo frecuente de consulta en las consultas de los médicos de cabecera. Aunque la recomendación de no prescribir antibióticos para las infecciones de las vías respiratorias superiores no complicadas entró en la lista de las 5 mejores de Smarter Medicine para la medicina interna general ambulatoria, éstas siguen siendo una de las razones más comunes para prescribir un antibiótico. Esto también podría estar relacionado con la falta de una definición estricta de cuándo una infección del tracto respiratorio superior es “no complicada” y cuándo se sospecha que es una enfermedad “complicada” y debe tratarse con antibióticos.
Las infecciones del tracto respiratorio superior son un motivo frecuente de consulta en las consultas de los médicos de cabecera. Aunque la recomendación de no prescribir antibióticos para las infecciones de las vías respiratorias superiores no complicadas entró en la lista de las 5 mejores de Smarter Medicine para la medicina interna general ambulatoria, éstas siguen siendo una de las razones más comunes para prescribir un antibiótico. Entre otras cosas, esto también podría estar relacionado con la falta de una definición estricta de cuándo una infección del tracto respiratorio superior es “no complicada” y cuándo se sospecha que es una enfermedad “complicada” y debe tratarse con antibióticos, a diferencia de las infecciones del tracto urinario, por ejemplo.
El dolor de garganta agudo es el síntoma principal más común de la faringoamigdalitis aguda. Los síntomas acompañantes pueden incluir fiebre, dolor en las extremidades, dolor de cabeza, resfriado, tos, dificultad para tragar, dolor abdominal, náuseas y vómitos.
Suele tratarse de una infección autolimitada causada por diversos patógenos virales, de los que aquí queremos mencionar específicamente el virus de Ebstein-Barr (VEB). Los patógenos bacterianos más comunes son los estreptococos β-hemolíticos de los grupos A (estreptococo A), C y G, así como las fusobacterias y los micoplasmas. Aunque las primeras se detectan con mayor frecuencia, ya que se dispone de pruebas rápidas adecuadas, es probable que se subestime el papel de las Fusobacterias, ya que requieren medios de cultivo especiales, que rara vez se solicitan. En un estudio estadounidense, las fusobacterias fueron incluso el patógeno más común [1]. No es infrecuente que se detecten varios gérmenes, aunque no siempre está claro qué germen está causando los síntomas y cuáles son simplemente colonizadores de la flora bucal.
También son posibles los patógenos de transmisión sexual como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la clamidia y los gonococos. En los niños pequeños, el diagnóstico diferencial se amplía para incluir patógenos y cuadros clínicos específicos (por ejemplo, la epiglotitis, causada por el patógeno H. influen-zae), que no se tratarán en detalle en este artículo.
Si el curso es prolongado, también deben considerarse causas no infecciosas: Enfermedad por reflujo gastroesofágico, irritación física o química (por ejemplo, por consumo de tabaco, ronquidos o toxicidad de fármacos, especialmente inhibidores de la ECA y agentes quimioterapéuticos) y enfermedades inflamatorias (por ejemplo, enfermedad de Kawasaki y otras vasculitis), enfermedades endocrinológicas (por ejemplo, tiroiditis aguda), así como neoplasias en la faringe oral.
Complicaciones
Las complicaciones de la faringoamigdalitis aguda son, afortunadamente, muy raras. Puede distinguirse entre complicaciones inmunológicas y supurativas:
Las complicaciones inmunológicas incluyen la fiebre reumática aguda, la glomerulonefritis aguda postinfecciosa, la escarlatina y el síndrome de shock tóxico estreptocócico. Las complicaciones inmunológicas están causadas por ciertas cepas de estreptococo A y afectan principalmente a los niños. La fiebre reumática aguda es muy poco frecuente, con una incidencia anual de <2/100.000 en los países industrializados desarrollados. La escarlatina y la glomerulonefritis postinfecciosa son más frecuentes pero suelen ser autolimitadas.
Las complicaciones supurativas incluyen, por un lado, enfermedades localmente invasivas que van desde la periamigdalitis (celulitis periamigdalina) y el absceso periamigdalino hasta la tromboflebitis de la vena yugular (síndrome de Lemierre) y la fascitis necrotizante, y, por otro, la otitis media y la sinusitis. Aunque estas últimas son más comunes, representan entidades clínicas separadas que no deseamos discutir en detalle aquí. El absceso periamigdalino se produce principalmente en adultos jóvenes, con una incidencia anual de hasta 160/100.000, y afecta a entre el 0,2 y el 0,5% de los pacientes con faringoamigdalitis aguda [2]. Las complicaciones supurativas muestran un espectro de patógenos similar al de la faringoamigdalitis no complicada, en la que las Fusobacterias también superan a los Estreptococos [3]. Los patógenos virales, especialmente el VEB, también pueden causar complicaciones supurativas.
Diagnóstico
Clínica
El diagnóstico de la faringoamigdalitis aguda es clínico. Aunque la etiología no puede determinarse únicamente sobre la base de la historia y la clínica, parece importante registrar las indicaciones correspondientes e incluirlas en las consideraciones de diagnóstico diferencial (Tabla 1).
En la historia clínica debe preguntarse por los síntomas acompañantes, los síntomas de posibles complicaciones ya manifiestas y potencialmente mortales, así como por los factores de riesgo, en particular el abuso de nicotina y los comportamientos sexuales de riesgo. (Tab. 2). El examen físico debe incluir al menos un estado local (inspección de la boca y la garganta, palpación de los tejidos blandos del cuello) para detectar complicaciones manifiestas. (Tab. 2). Dependiendo de la situación y del historial médico, también están indicados otros exámenes específicos: auscultación pulmonar y cardiaca, palpación abdominal, estado completo de los ganglios linfáticos y otoscopia. El registro estructurado de los parámetros vitales, especialmente la tensión arterial, tiene sentido en cualquier caso en el sentido de la prevención cardiovascular en cada consulta.
Microbiología, laboratorio y diagnóstico por imagen
La importancia de las pruebas rápidas del antígeno estreptocócico A en el frotis faríngeo está siendo cada vez más cuestionada críticamente en términos de la epidemiología presentada, y sólo se recomienda explícitamente en pediatría [4]. En el cultivo pueden detectarse otros agentes patógenos, en particular estreptococos β-hemolíticos de los grupos C y G. Cabe señalar que para la detección de Fusobacterias se requiere un medio de cultivo selectivo, que no se utiliza de forma estándar y debe solicitarse explícitamente. Dado que la terapia se basa en la clínica y menos en la detección del patógeno, el frotis faríngeo (tanto el de antígeno rápido como el de cultivo) carece de importancia y, en nuestra opinión, no debería realizarse como procedimiento estándar. La prueba del frotis también es cuestionable en los niños, especialmente desde que la Asociación de Médicos Cantonales ya no recomienda medidas preventivas específicas como la exclusión de la escuela en sus últimas recomendaciones [5].
Si se sospecha la existencia de enfermedades de transmisión sexual, se dispone de pruebas PCR adecuadas (clamidia, gonococos) o pruebas serológicas de detección (VIH). Si se sospecha de mononucleosis infecciosa, el diagnóstico puede confirmarse tanto mediante una prueba rápida de antígenos como serológicamente, aunque ambas pruebas tienen poca sensibilidad en la primera semana de enfermedad.
Las pruebas químicas de laboratorio, especialmente el hemograma y la PCR, no aumentan significativamente la precisión diagnóstica y no deben determinarse de forma rutinaria [6]. Una TC de los tejidos blandos del cuello puede ser útil para distinguir la celulitis periamigdalina del absceso periamigdalino u otras infecciones invasivas, pero tampoco está indicada de forma rutinaria.
Terapia
Terapia sintomática
La terapia sintomática se centra en la analgesia, y deben utilizarse sobre todo el paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos. El metamizol no se ha probado en esta indicación y no debe utilizarse en primera línea. Los anestésicos locales en forma de aerosoles para aplicación local pueden utilizarse como apoyo.
Una revisión sistemática con metaanálisis de varios ensayos aleatorios demostró que los corticosteroides reducen el tiempo de alivio de los síntomas entre 2 y 7 horas en comparación con el placebo. Sin embargo, no se pudieron demostrar diferencias en la ausencia de síntomas a las 24 y 48 horas. Tampoco se pudo demostrar una reducción del número de días de baja laboral ni del número de prescripciones de antibióticos. En la mayoría de los estudios, se utilizó dexametasona per os a una dosis de 10 mg (0,6 mg/kg en niños). La conveniencia o no del uso de corticosteroides en casos individuales debe discutirse con el paciente de acuerdo con el principio de toma de decisiones participativa [7].
Antibióticos
El uso de antibióticos también se ha revisado varias veces en revisiones sistemáticas de la Biblioteca Cochrane [8]. En la tabla 3 se muestra una recopilación de los resultados. Cabe señalar que la obra incluye numerosos estudios de los años cincuenta. No está claro hasta qué punto las conclusiones de estos estudios siguen siendo válidas en el contexto epidemiológico actual. Sólo se realizó un análisis de subgrupos de los estudios más recientes para el resultado “fiebre reumática”.
Las mejores pruebas de eficacia son para reducir la duración de los síntomas. Sin embargo, dado que se dispone de terapias sintomáticas para la reducción de los síntomas, no consideramos que ésta sea una indicación adecuada. Aunque los antibióticos pueden prevenir ciertas complicaciones, debido a la rareza de éstas, muchos pacientes (tomando como ejemplo el absceso periamigdalino: 46) tienen que ser tratados innecesariamente para prevenir una sola complicación. En comparación, en las infecciones urinarias no complicadas en mujeres, es necesario tratar a unas 25 pacientes para prevenir la pielonefritis.
Varias directrices europeas ya no consideran la prevención de las complicaciones supurativas e inmunológicas como una indicación adecuada para la terapia antibiótica. Recientemente también se publicó en Suiza un documento de revisión sobre este tema con la recomendación de utilizar antibióticos sólo en casos de complicaciones manifiestas o inminentes (amigdalitis estrictamente unilateral, grave, curso inusual, mal estado general, inmunosupresión, edad avanzada y comorbilidades importantes) o factores de riesgo de complicaciones inmunológicas relevantes (escarlatina, estado tras una fiebre reumática aguda, inmigración de países en vías de desarrollo) [9].
Sin embargo, dado que en la práctica clínica debemos tener en cuenta no sólo los factores médico-científicos sino también las expectativas y preferencias de nuestros pacientes, el uso de antibióticos debe discutirse con el paciente según el principio de toma de decisiones participativa, en el que la autonomía del paciente debe sopesarse, por supuesto, con el creciente problema de la resistencia a los antibióticos.
Los criterios Centor, que estiman la probabilidad de una infección por estreptococo A, se utilizan como ayuda para la toma de decisiones desde hace 40 años. Según McIsaac, éstos pueden completarse con un criterio de edad (cuadro 4) . Según la directriz, debe realizarse una prueba rápida de estreptococo A a partir de una puntuación de 2-3 o un tratamiento empírico a partir de una puntuación de 3-4. No obstante, debe tenerse en cuenta que, aunque los criterios Centor se correlacionan significativamente con el riesgo de una complicación supurativa, dan lugar a muchos resultados falsos positivos debido a su moderada especificidad (aprox. 68%). La puntuación FeverPAIN (Tabla 4 ), algo más joven y menos conocida, no obtiene mejores resultados [6].
Si se utilizan antibióticos, en primer lugar debe prescribirse penicilina o amoxicilina. Una duración de la terapia de 5 días no es inferior a la duración común de la terapia de 10 días. En caso de alergia a la penicilina, puede utilizarse como alternativa una cefalosporina oral, un macrólido o una clindamicina. Los antibióticos de amplio espectro como la co-amoxicilina deben evitarse en la enfermedad no complicada. Para evitar una duración de la terapia diferenciada según la edad y la sustancia activa, la Sociedad Suiza de Enfermedades Infecciosas recomienda generalmente una terapia antibiótica de 6 días en aras de la simplicidad [10].
Conclusión
La faringoamigdalitis es una enfermedad frecuente y normalmente autolimitada. Las estrategias de tratamiento habituales se remontan al siglo XX y se centran en la erradicación de los estreptococos del grupo A, que pueden causar graves complicaciones inmunológicas. Sin embargo, son poco frecuentes y en la actualidad los antibióticos sólo deben utilizarse cuando las complicaciones son manifiestas o inminentes.
Mensajes para llevarse a casa
- La faringoamigdalitis aguda es una enfermedad frecuente y normalmente autolimitada.
- El tratamiento depende de la clínica. La detección del patógeno con una prueba rápida del antígeno del estreptococo A o un cultivo no es necesaria en la enfermedad no complicada.
- En caso de que existan los correspondientes factores de riesgo, deberá realizarse un esclarecimiento de las enfermedades de transmisión sexual (PCR de clamidia y gonococo, prueba de detección del VIH).
- Los criterios Centor/McIsaac no son específicos y conducen a muchas prescripciones innecesarias de antibióticos.
- En la actualidad, los antibióticos sólo deben utilizarse en caso de complicaciones inminentes o manifiestas (amigdalitis estrictamente unilateral, grave, curso inusual, mal estado general, inmunosupresión, edad avanzada y comorbilidades importantes) o factores de riesgo de complicaciones inmunológicas relevantes (escarlatina, estado tras una fiebre reumática aguda, inmigración de países en vías de desarrollo).
Literatura:
- Centor RM, Atkinson TP, Ratliff AE, et al: The Clinical Presentation of Fusobacterium-positive and Streptococcal-positive Pharyngitis in a University Health Clinic. Ann Intern Med 2015; 162: 241; doi: 10.7326/M14-1305.
- Little P, Stuart B, Richard Hobbs FD, et al: Factores predictivos de las complicaciones supurativas del dolor de garganta agudo en atención primaria: Estudio prospectivo de cohortes clínicas. BMJ 2013; 347: 1-14; doi: 10.1136/bmj.f6867.
- Klug TE: Absceso periamigdalino: aspectos clínicos de la microbiología, factores de riesgo y asociación con el absceso parafaríngeo. Dan Med J 2017; 64.
- Grupo de Enfermedades Infecciosas Pediátricas de Suiza. Recomendaciones del Grupo de Enfermedades Infecciosas Pediátricas de Suiza para el diagnóstico y el tratamiento de la otitis media aguda, la sinusitis, la neumonía y la faringoamigdalitis en niños 2010; www.pigs.ch/pigs/05-documents/doc/reco2010-d.pdf (fecha de acceso: 5 de agosto de 2021).
- Asociación de Médicos Cantonales de Suiza. Recomendaciones para la exclusión (pre)escolar por enfermedades transmisibles y parasitosis 2020; www.vks-amcs.ch/fileadmin/docs/public/vks/Schulausschluss__def_20200505_d.pdf (fecha de consulta: 27 de julio de 2021).
- Helfenberger L, Fischer R, Giezendanner S, Zeller A: Factores de riesgo de absceso periamigdalino en la amigdalitis por estreptococo A negativo: un estudio de casos y controles. Swiss Med Wkly 2021; 151: w20404; doi: 10.4414/smw.2021.20404.
- Sadeghirad B, Siemieniuk RAC, Brignardello-Petersen R, et al: Corticosteroides para el tratamiento del dolor de garganta: revisión sistemática y metaanálisis de ensayos aleatorizados. BMJ 2017; 358: j3887; doi: 10.1136/bmj.j3887.
- Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB.: Antibióticos para el dolor de garganta. Cochrane Database Syst Rev 2013: CD000023; doi: 10.1002/14651858.CD000023.pub4.
- Hofmann Y, Berger H, Wingeier B, et al: Tratamiento de la angina estreptocócica. Swiss Med Forum 2019; 19: 481-488.
- Huttner B, Albrich W, Berger C, Boillat Blanco N: Faringitis. SSI Guidel 2020; https://ssi.guidelines.ch/guideline/2408/9530 (fecha de acceso: 5 de agosto de 2021).
PRÁCTICA GP 2021; 16(11): 16-19
