En el Congreso ASH de Nueva Orleans se presentó un subanálisis del ensayo VISTA, que demostró que una dosis acumulativa más alta de bortezomib conducía a un mejor resultado en pacientes con mieloma múltiple no tratado previamente. Esto significaría que un régimen menos intensivo tiene sentido para asegurar la terapia en combinación con melfalán y prednisona durante un periodo de tiempo más largo y no arriesgarse a interrupciones tempranas debido a efectos secundarios.
(ag) Ya en 2008, San Miguel y sus colegas descubrieron en su ensayo VISTA (fase III) [1] que el bortezomib-melfalán-prednisona (VMP) era significativamente superior al melfalán y la prednisona solos (MP) en términos de tasas de respuesta (respuesta completa al 30 frente al 4%), tiempo hasta la progresión (24 frente a 16,6 meses) y supervivencia global en pacientes con mieloma múltiple (MM) recién diagnosticado que no reunían los requisitos para una terapia de dosis altas. En 2013, pudieron confirmar los resultados y demostrar que con la VMP, en comparación con la MP, se mantenía tanto el beneficio en la supervivencia global durante estos cinco años más de observación como que no se añadía ningún aumento del riesgo con respecto a las neoplasias malignas secundarias [2].
“La duración de la terapia con MPV dictada por el protocolo VISTA fue de nueve ciclos de seis semanas (54 semanas), que es la duración estándar de la terapia con MP. Sin embargo, no existe ninguna recomendación ampliamente respaldada sobre la duración óptima del tratamiento con bortezomib y, por lo tanto, se desconoce si este periodo es necesario y razonable para obtener un resultado óptimo con la respectiva dosis de bortezomib utilizada. Cabe hacerse la pregunta: ¿Una acumulación más prolongada, es decir, una acumulación más prolongada de dosis de bortezomib y, por tanto, una dosis total más elevada da lugar a mejores datos de supervivencia?”, afirma la doctora María-Victoria Mateos [3], de Salamanca. “El objetivo de nuestro análisis era averiguarlo. Utilizando los datos del brazo VMP del ensayo VISTA, queríamos comprobar si el aumento de la dosis acumulada de bortezomib provoca o no un mejor resultado a largo plazo y qué consecuencias puede tener para el paciente.”
Mediana de 39 mg/m2 administrados
En el régimen del ensayo VISTA, el bortezomib se administró a una dosis de 1,3 mg/m2 los días 1, 4, 8, 11, 22, 25, 29 y 32 en la fase de inducción (ciclos 1-4) y los días 1, 8, 22 y 29 en la fase de mantenimiento (ciclos 5-9). Las dosis de melfalán y prednisona fueron las mismas en ambos brazos (VMP y MP). La dosis máxima prevista de bortezomib fue de 67,6 mg/m2, con una dosis total media de 39 mg/m2. Utilizando este límite, se investigó ahora la influencia en la supervivencia global.
Mejor supervivencia global con una dosis total más alta
Entre los 340 pacientes que recibieron bortezomib al menos una vez, la dosis total administrada varió de 1,3 a 71,2 mg/m2 y la duración del tratamiento de cuatro a 424 días. Los pacientes del grupo de dosis más baja eran mayores que los de dosis total más alta; por lo demás, las características dentro de los dos grupos estaban bien equilibradas.
Resultados: De hecho, la supervivencia global fue significativamente mayor en los pacientes con una dosis acumulada más alta (≥39 mg/m2) que en los que tenían una más baja (<39 mg/m2), 66,3 frente a 46,2 meses (p=0,0002). Además, las razones de la interrupción del tratamiento difirieron mucho entre los dos grupos: mientras que en el grupo general de dosis más bajas se produjeron interrupciones tempranas del tratamiento debido a efectos secundarios, enfermedad progresiva o muerte, esto fue menos frecuente en el grupo de mayor acumulación.
Después de 180 días, se volvió a realizar un análisis de la supervivencia global para excluir del cálculo algunos factores de confusión de la fase inicial del estudio (muertes prematuras por toxicidad, etc.). Este estudio también confirmó la supervivencia a largo plazo significativamente mejor en el grupo de dosis acumulativas más altas (≥39 mg/m2), 60,4 frente a 50,3 meses en la población de dosis más bajas (p=0,0356).
Régimen menos intensivo durante un periodo más largo
“¿Qué significan ahora estos resultados? Creo que muestran claramente que una dosis acumulativa más alta de bortezomib conduce a una mejora de la supervivencia global. Esta dosis más alta refleja en última instancia una duración prolongada de la terapia y/o una mayor intensidad de la dosis. Suponiendo que un tratamiento prolongado produzca mejores resultados, es aconsejable mantener a los pacientes en tratamiento con bortezomib dividiendo juiciosamente las dosis y practicando una buena gestión de los efectos secundarios. De este modo, se puede acumular una dosis total más alta durante un periodo de tiempo más largo”, concluyó el Dr. Mateos.
El motivo de la interrupción precoz de la terapia fue principalmente la toxicidad y, al parecer, también la edad avanzada. Un régimen VMP menos intensivo podría lograr una mayor duración de la terapia y, por tanto, un mejor resultado, lo que también se ha demostrado en estudios anteriores [4].
Fuente: 55ª Reunión Anual de la ASH, 7-10 de diciembre de 2013, Nueva Orleans
Literatura:
- San Miguel JF, et al: Bortezomib más melfalán y prednisona para el tratamiento inicial del mieloma múltiple. N Engl J Med 2008 Ago 28; 359(9): 906-917. doi: 10.1056/NEJMoa0801479.
- San Miguel JF, et al: Persistencia del beneficio en la supervivencia global y ausencia de aumento del riesgo de segundas neoplasias malignas con bortezomib-melfalán-prednisona frente a melfalán-prednisona en pacientes con mieloma múltiple no tratado previamente. J Clin Oncol 2013 Feb 1; 31(4): 448-455. doi: 10.1200/JCO.2012.41.6180. Epub 2012 dic 10.
- Mateos MV, et al: Una dosis acumulativa más alta de bortezomib se traduce en una mejor supervivencia global (SG) en pacientes con mieloma múltiple (MM) no tratado previamente que reciben bortezomib-melfalán-prindnisona (VMP) en el estudio de fase 3 VISTA. Resumen de la ASH nº 1968.
- Mateos MV, et al: Bortezomib, melfalán y prednisona frente a bortezomib, talidomida y prednisona como terapia de inducción seguida de tratamiento de mantenimiento con bortezomib y talidomida frente a bortezomib y prednisona en pacientes ancianos con mieloma múltiple no tratado: un ensayo aleatorizado. Lancet Oncol 2010 oct; 11(10): 934-941. doi: 10.1016/S1470-2045(10)70187-X. Epub 2010 Ago 23.
InFo Oncología y Hematología 2014; 2(3): 27-28
