La mayor conferencia especializada de Europa en el campo de la salud mental se celebró a finales del año pasado bajo el lema Procesos ecológicos como el cambio climático, la creciente urbanización y la pérdida de especies. Los factores medioambientales tienen un claro impacto en la psique humana, que debe considerarse a la luz del cambio. Muchos otros temas de actualidad y de gran relevancia social también figuraban en el programa.
Una situación no es “buena” ni “mala” per se. Sólo la evaluación por parte de los humanos los distingue como inofensivos o peligrosos. El factor decisivo aquí es el contexto en el que se produce el acontecimiento. Esto incluye la ubicación, la disposición de los objetos o la frecuencia. La evaluación de los estímulos también puede verse influida por los contextos. Esto tiene lugar a través de procesos de aprendizaje. De este modo, podrá reaccionar en función de la situación. Como “fijador de ocasiones”, un contexto puede representar la seguridad o el peligro de un estímulo dentro de un contexto y modular en consecuencia el procesamiento de los estímulos. Las restricciones en estos procesos de aprendizaje forman parte del patomecanismo del trastorno de estrés postraumático (TEPT). Tras una situación traumática, los pacientes desarrollan síntomas como intrusiones, conductas de evitación, sobreexcitación e hipervigilancia, así como estados de ánimo y pensamientos negativos. Los modelos neurobiológicos sugieren que el hipocampo es menos activo en los pacientes con TEPT, mientras que la amígdala muestra una mayor actividad. Sin embargo, hasta ahora no ha habido ninguna revisión que analice los patrones de activación y desactivación y las redes funcionales entre varios estudios. El objetivo era, por tanto, metaanalizar sistemáticamente todos los estudios sobre el condicionamiento contextual y el TEPT [1]. Los pacientes con TEPT deben compararse con sujetos de control sanos expuestos y no expuestos al trauma. La atención se centró en las diferencias en los patrones de activación neuronal funcional durante el condicionamiento contextual y la operacionalización de los contextos espaciales en los diseños de los estudios. El estudio incluyó 13 estudios con 326 pacientes con TEPT, 176 controles expuestos a traumas y 75 controles sanos no expuestos a traumas. La revisión muestra un aumento de la actividad en la amígdala, la ACC y la ínsula y resultados mixtos para el hipocampo y la vmPFC. No se obtuvieron resultados estadísticamente relevantes. Sin embargo, la amígdala hiperactiva en el procesamiento de estímulos en pacientes con TEPT no mostró diferencias significativas al centrarse en contextos.
Depresión resistente al tratamiento y TEC
Los niveles elevados de cadenas ligeras de neurofilamentos (NfL) son un biomarcador del daño axonal y se asocian a la progresión del deterioro cognitivo. Pueden estar relacionados con el rendimiento cognitivo. Sin embargo, las NfL no son específicas de una enfermedad. Todavía no se ha observado ningún aumento de la NfL con la terapia electroconvulsiva (TEC). Un estudio ha investigado ahora la hipótesis de que las NfL están elevadas en la depresión resistente al tratamiento (TRD) en comparación con los controles sanos. Además, un análisis de la NfL y la respuesta a la TEC en comparación con el tratamiento habitual en TRD [2]. El estudio analizó a 85 pacientes con TRD y 32 controles sanos. 38 pacientes recibieron una serie de TEC, los demás recibieron medicación. Se tomaron pruebas psicológicas y muestras de sangre al inicio antes de la primera TEC o antes del comienzo del tratamiento y después de la última TEC o al cabo de cuatro semanas. No se encontraron diferencias entre TRD y GK en la línea de base. En los pacientes con TRD, la línea de base del NfL se correlacionó con el ΔBDI y el ΔMADRS. No se observaron diferencias en el ΔNfL entre los no respondedores y los respondedores.
Respuesta de las estrategias terapéuticas para el TDAH
El entrenamiento del potencial cortical lento (PCL) es un método de entrenamiento de neurorretroalimentación (NF) para regular la excitación cortical. Se utiliza, por ejemplo, en el trastorno de atención con hiperactividad (TDAH), ya que aquí se presupone un déficit en la regulación de la activación o inhibición cortical. En general, se obtuvieron buenos resultados. Sin embargo, no todos los participantes en el entrenamiento mostraron la capacidad de modular su actividad cerebral a través de la NF. Un estudio examinó hasta qué punto las diferencias en el éxito del aprendizaje pueden atribuirse a características neuroanatómicas [3]. Se impartieron 25 sesiones de formación en CPS durante un periodo de tres meses. 38 participantes completaron la formación. Se observó un aumento del aprendizaje en nueve participantes y ningún aprendizaje en 29. Se observó una agrupación significativa en la materia gris. Las regiones de la agrupación se encuentran predominantemente entre las zonas objetivo en las que influirá la formación en CPS. Sin embargo, se necesitan más pruebas para poder asumir los prerrequisitos neuroanatómicos para el éxito de la NF.
El papel del transportador de noradrenalina (NET) ha cobrado cada vez más importancia en los estudios recientes sobre el TDAH. En un estudio anterior, se demostró que los adultos con TDAH no medicados tenían una menor disponibilidad de NET en regiones cerebrales relevantes para la atención. Sin embargo, el valor predictivo de la NET para el efecto terapéutico del tratamiento farmacológico ha sido poco estudiado hasta la fecha. El objetivo del presente estudio era, por tanto, investigar si la respuesta al tratamiento está asociada a la disponibilidad individual de NET antes del tratamiento en el TDAH y si las deficiencias sociales y de salud están asociadas a la disponibilidad de NET [4]. Se incluyeron diez pacientes con TDAH de entre 26 y 53 años. Todos ellos recibieron tratamiento farmacológico, el 70% de ellos en monoterapia con metilfenidato. El 40% informó de un trastorno depresivo secundario, el 20% de otras comorbilidades. La mitad de los pacientes tenían un deterioro bajo, mientras que el 40% y el 10% tenían un deterioro moderado y significativo respectivamente. Sin embargo, no se encontró ninguna correlación significativa entre la disponibilidad de NET antes del tratamiento y el deterioro de la salud/social.
Seguridad de la medicación en pacientes de edad avanzada
En los servicios de urgencias psiquiátricas, hasta el 50% de las consultas corresponden a pacientes geriátricos. Este grupo está predispuesto a la aparición de reacciones adversas a los medicamentos (RAM) debido a la frecuente presencia de comorbilidades somáticas concomitantes graves y a la alteración de las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas. En situaciones de emergencia psiquiátrica, no es infrecuente que se administre a los pacientes medicación con perfil sedante y/o antipsicótico para desescalar la situación. Por ello, el objetivo de un estudio era evaluar la seguridad de la medicación en pacientes psiquiátricos geriátricos en un servicio de urgencias [5].
Para ello, se analizaron los informes de ingreso y las listas de medicación de los pacientes mayores de 65 años. Se utilizaron la lista PRISCUS y la clasificación Fit fOR The Aged (FORTA) para evaluar el uso de medicación potencialmente inadecuada para personas mayores (PIM). Durante el periodo de observación, 81 personas mayores recibieron medicación en el marco de un ingreso de urgencia. La mayoría de ellos fueron en el curso de agitación y psicopatología relacionada con sustancias. Las principales afecciones médicas subyacentes fueron la adicción, la demencia y el delirio.
Según la lista PRISCUS 2.0, el 69,4% de las prescripciones se clasificaron como PIM. El 65,9% de las prescripciones se valoraron como críticas según la etiqueta C de FORTA, el 18,9% incluso según la D de FORTA como demasiado evitables. El lorazepam, el oxazepam, la pipamperona y el haloperidol fueron responsables de la mayor parte de los factores de confusión del PIM, así como de la mayoría de las interacciones potenciales de la medicación en el grupo. Las posibles interacciones medicamentosas tras la prescripción de medicación psiquiátrica de urgencia suelen estar relacionadas con las sobrecategorías de efectos antagonistas, aumento del riesgo de hemorragia y cambios en el ECG. Por lo tanto, las prescripciones de PIM son frecuentes y su uso en situaciones de emergencia psiquiátrica geriátrica difícilmente puede evitarse. Por lo tanto, con respecto a las posibles interacciones de la medicación, deben llevarse a cabo controles minuciosos del ECG y un seguimiento clínico para detectar signos de hemorragia.
Fluctuaciones de la medicación relacionadas con el ciclo
La creciente prescripción de medicación psicofarmacológica a mujeres en edad fértil hace que las diferencias específicas de género en el tratamiento farmacológico sean más significativas. Los datos iniciales apuntan a diferencias específicas de género en la neurobiología de los trastornos afectivos y en la farmacodinámica y cinética de la medicación. Por lo tanto, es pertinente investigar con más detalle los efectos de las fluctuaciones hormonales del ciclo menstrual sobre el efecto y el metabolismo de los fármacos psicotrópicos [6].
Para analizar los niveles de fármaco, se calcularon las concentraciones (CD) y los cambios de pliegue (FC) en tres momentos. Se pudo asumir un estado estacionario para los siguientes medicamentos en todo momento: Bupropión (n=8), venlafaxina (n=4), sertalina (n=5), quietiapina (n=12) y litio (n=7). Sólo el bupropión mostró diferencias significativas en los niveles del fármaco entre los puntos temporales. Esto indica una fluctuación dependiente del ciclo en los niveles del fármaco. La eficacia clínica del bupropión podría verse influida por los cambios. Al examinar los niveles hormonales entre los pacientes con trastornos afectivos y los controles sanos, se observaron diferencias significativas para la LH y el estradiol. Se necesitan futuros estudios de intervención para determinar la relevancia clínica de este cambio y desarrollar métodos para optimizar el tratamiento farmacológico de las mujeres en edad fértil.
Salud mental de los familiares de personas con cáncer
Cada año, alrededor de 10 millones de personas mueren en todo el mundo como consecuencia del cáncer. En comparación con las pérdidas debidas a otras enfermedades, muchos familiares declaran haber esperado la muerte por cáncer. El tiempo que transcurre entre el diagnóstico y la pérdida de la persona enferma puede dar a los familiares la oportunidad de prepararse para el cuidado o la muerte de la persona y el tiempo posterior. Esto se operativiza como preparación para el cuidado, preparación para la muerte o duelo previo a la pérdida.
Los estudios han demostrado que estos constructos pueden influir en la salud mental de los familiares. Sin embargo, los constructos se han considerado en su mayoría por separado y aún no se han investigado variables importantes para la salud, como la somatización. El objetivo de un estudio era investigar las relaciones entre el duelo ante la pérdida, la preparación para la muerte y la preparación para el cuidado y diversas variables de salud psicológica en familiares de personas con cáncer [7].
Se reclutó a un total de 299 participantes. Las variables de salud encuestadas fueron la ansiedad, la depresión, la somatización y la satisfacción con la vida. Los resultados muestran que un mayor duelo antes de la pérdida se asoció a una mayor depresión, síntomas de ansiedad, somatización y menor satisfacción con la vida. Por otro lado, estar más preparado para la muerte se asoció con una menor somatización. Los resultados sugieren que las personas con altos niveles de aflicción ante la pérdida y bajos niveles de preparación para la muerte necesitan apoyo temprano. Las intervenciones deben tener en cuenta la salud mental de los familiares de las personas con cáncer y abordar el duelo previo a la pérdida y los diversos aspectos de la preparación para la muerte.
Psicoterapia para la depresión
Los trastornos depresivos se asocian, entre otras cosas, a un sesgo congruente con el estado de ánimo, que se traduce en una alteración del procesamiento y la regulación de la información y las emociones y que también es visible a nivel de la función cerebral. La influencia de la terapia cognitivo-conductual (TCC) en los patrones neuronales aún no se ha aclarado claramente. Una revisión pretendía resumir los efectos de la TCC sobre la actividad cerebral evaluada mediante RMf basada en tareas [8].
Las muestras de pacientes de los estudios incluidos consistieron en 10-28 pacientes con un diagnóstico actual de depresión o distimia de entre 1 y 69 años de edad. La intervención consistió en entre 5 y 36 sesiones de TCC durante un periodo de entre 5 y 49 semanas y las tareas de TRM fueron principalmente tareas de procesamiento o regulación de emociones y tareas de recompensa monetaria.
Los resultados indican que la TCC puede cambiar la función cerebral. En concreto, existen pruebas de una menor reactividad límbica en los pacientes deprimidos tras la TCC, lo que indica un procesamiento y una regulación normalizados de las emociones, así como un aumento de la actividad en respuesta a los estímulos de recompensa en las estructuras del sistema de recompensa. También se observaron cambios en el ACC y el PFC en muchos casos, pero su dirección es menos clara. Así pues, la reducción de la actividad límbica no parece ir necesariamente acompañada de un aumento del control cognitivo. Queda por ver si los resultados contradictorios son un problema metodológico o el resultado de la diversidad clínicamente visible de la depresión, o ambas cosas.
Congreso: dgppn 2023
Literatura:
- Weische O, et al: Meta-análisis del condicionamiento contextual del miedo y la extinción en pacientes con trastorno de estrés postraumático. Póster. Congreso dgppn 2023. 29 nov – 2 dic Berlín.
- Huster F et al. Cadenas ligeras de neurofilamentos (NfL) y respuesta en la depresión resistente al tratamiento y la terapia electroconvulsiva (TEC). Cartel. Congreso de la dgppn 2023. 29.11.-02.12. Berlín.
- Weber L, et al: Neurofeedback SCP en el TDAH: ¿Se puede predecir el éxito del entrenamiento basándose en la estructura cerebral? Póster. Congreso dgppn 2023. 29 nov – 2 dic Berlín.
- Huang J, et al: Relación entre la disponibilidad del transportador central de noradrenalina y la respuesta al tratamiento farmacológico en adultos con TDAH. Póster. Congreso dgppn 2023. 29 nov-02 dic Berlín.
- Schulze Westhoff M, et al: Seguridad de la medicación en personas mayores en urgencias psiquiátricas. Póster. Congreso 2023 de la dgppn. 29 nov – 2 dic Berlín.
- Spadi J, et al: Fluctuaciones de la medicación dependientes del ciclo menstrual en los trastornos afectivos – MAMBA. Póster. Congreso dgppn 2023. 29.11-02.12. Berlín.
- Schmidt V, et al: La relación entre el duelo previo a la pérdida, la preparación para la muerte y el cuidado, y la salud mental en familiares de personas sometidas a tratamiento oncológico. Póster. Congreso dgppn 2023. 29 nov – 2 dic Berlín.
- König P, et al: Mecanismos neurales de la psicoterapia para la depresión – una revisión sistemática de estudios longitudinales de RMf. Póster. Congreso dgppn 2023. 29 nov – 02 dic Berlín.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2024; 22(1): 34-35 (publicado el 2.2.24, antes de impresión)
