Tratar a los enfermos graves exige que el personal del hospital esté muy concentrado, tenga conocimientos actualizados y esté preparado para actuar con rapidez. Por ello, el congreso de medicina neurointensiva trató de forma explícita los avances científicos, la cooperación de las distintas disciplinas, así como los procesos en las unidades de cuidados intensivos. De la investigación a la práctica fue la pretensión del polifacético intercambio entre las disciplinas neuromédicas. Entre otras cosas, se centró en la gestión interprofesional del delirio.
Una de las complicaciones frecuentes en cuidados intensivos es el desarrollo de delirio. Se caracteriza por confusión, trastornos de la atención, de la orientación y de la conciencia. Dado que se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad, debe detectarse precozmente. Pero esto plantea retos, especialmente para los pacientes que están inconscientes. El desarrollo del delirio en el contexto del síndrome post-UCI también puede tener graves consecuencias, como señaló el Prof. Dr. med. Julian Bösel, de Kassel (D). El síndrome postcuidados intensivos (PICS) incluye síntomas físicos, cognitivos y psicológicos, especialmente una menor capacidad de recuperación, debilidad muscular, trastornos de la concentración y de la memoria. El término alternativo “síndrome de tránsito” sugiere una enfermedad temporal. Sin embargo, el delirio no sólo se asocia a una mayor mortalidad, sino también a una estancia hospitalaria más prolongada y a un peor resultado del tratamiento.
Sin embargo, el personal de enfermería en particular tiene la oportunidad de detectar los primeros síntomas de delirio y, por lo tanto, debe recibir una formación especial en materia de prevención. A menudo, el deterioro cognitivo agudo sigue considerándose una consecuencia inevitable de la gravedad de la enfermedad subyacente o parece ser el efecto de los diversos factores precipitantes del entorno de la UCI. Por ello, el Dr. med. Peter Nydahl, de Kiel (D), abogó por un enfoque interprofesional de la gestión del delirio. El equipo de médicos, terapeutas y enfermeras debe trabajar en estrecha colaboración.
Desarrollo de un sistema de puntuación
Por ello, un grupo de investigación de Múnich ha presentado sus resultados sobre un sistema de puntuación clínica para la estratificación del riesgo de los pacientes de ictus con alteración cuantitativa de la consciencia [1]. Los criterios de inclusión se definieron como ictus isquémico o hemorrágico y alteración de la consciencia basada en GCS <15 y/o categoría de vigilancia NIHSS >0. Se realizó una caracterización anamnésica, clínica y por imagen. La asociación de los parámetros con el diagnóstico clínico de delirio se investigó mediante las pruebas exactas de Fisher y con modelos de regresión logística. Entre abril y julio de 2021, 106 pacientes con una edad media de 71,5 años cumplieron los criterios de inclusión. Durante la hospitalización, el 50% desarrolló delirio. La aparición de delirio se asoció de forma estadísticamente significativa con la edad, la desecación y los antecedentes de enfermedad neurodegenerativa o tumoral. En cuanto a los parámetros medidos por equipos, se pudo demostrar una correlación para una reducción global del volumen cerebral en la TCC, la puntuación de Fazekas, el valor de hemoglobina y la gravedad de la encefalopatía en el EEG. El estudio demostró que tanto los parámetros clínicos como los de imagen se asocian significativamente con el desarrollo de delirio en los pacientes con ictus. Éstas deben servir de base para la elaboración de una puntuación.
Un grupo de trabajo de Stuttgart abordó un objetivo similar al tratar de detectar el delirio en una fase temprana con la ayuda de una herramienta de cribado [2]. Para ello, en 2021 se implantó la escala de cribado de observación del delirio (DOSS) según Schuurmann como herramienta de cribado en la documentación electrónica de los pacientes de la unidad de ictus. El objetivo es detectar sistemáticamente un DOSS conspicuo en todos los pacientes ≥65 años. Con la ayuda del DOSS, el cribado regular de los pacientes ancianos con ictus agudo puede integrarse fácilmente en el trabajo diario del personal de enfermería. Los pacientes con valores anormales ≥3 se evaluaron además según la presentación neurológica clínica y la localización del infarto. El cribado DOSS se utilizó en el 72% de los 365 pacientes. Hubo 105 pacientes (28%) con valores anormales. Hubo una correlación de DOSS prominente con el aumento de la edad, la mayor gravedad de los síntomas, la mayor extensión del infarto y la leucoencefalopatía vascular subcortical como daño cerebral preexistente.
En Zúrich se está estudiando la gestión interprofesional del delirio en relación con la formación de orientación a la realidad (ROT) [3]. Junto con la estimulación cognitiva y la higiene del sueño, ésta es una de las medidas más eficaces para reducir el delirio. El uso de RED implica una comunicación tranquila y adaptada con el uso de ayudas como las gafas. Además, una rutina diaria estructurada y la integración de los objetos personales son esenciales. Además, el tablero de orientación se utiliza como ayuda. La estructura del contenido está normalizada. Por ello, el contenido suele elaborarse conjuntamente en terapia ocupacional. Esto significa que contiene la información según las capacidades del paciente nombre, lugar, fecha, nombre de los profesionales que le atienden y otra información. En la vida diaria del hospital, el consejo de orientación se integra interprofesionalmente. La experiencia práctica demuestra que el uso coherente del RED junto con el tablero de orientación es esencial. Los pacientes reciben la información necesaria, que pueden procesar, y son así apoyados en su proceso de rehabilitación. En general, esto tiene un efecto positivo en la evolución de los pacientes con delirio.
Intervención farmacológica basada en pruebas
Sin embargo, el Prof. Dr. med. P. Pittermann, de Wiesbaden (D), señaló que, a pesar del creciente número de publicaciones, la base de pruebas sobre la farmacoterapia del delirio es limitada [4]. La heterogeneidad de los estudios, unos criterios de valoración insuficientemente claros, la falta de uso de métodos de análisis de supervivencia en relación con la incidencia y la duración del delirio, los errores metodológicos de evaluación estadística y el diagnóstico mediante pruebas de cribado sin examen de los diagnósticos diferenciales contribuyen a que los resultados sean contradictorios. Sólo los agonistas alfa-2 demostraron reducir la duración de la ventilación, mientras que los antipsicóticos como grupo mostraron superioridad sobre el placebo en términos de tasa de respuesta y tiempo hasta la respuesta, entre otras cosas. No obstante, la farmacoterapia del delirio orientada a los síntomas y basada en pruebas es posible.
El tratamiento sintomático según la Escala de Agitación y Sedación de Richmond (RASS) y la farmacoterapia orientada a los síntomas, teniendo en cuenta enfermedades concomitantes como la demencia o el síndrome de abstinencia, tienen en cuenta los resultados contradictorios de los estudios que sugieren que el delirio no es una entidad patológica de causa singular sino un complejo sintomático de varias causas que interactúan.
Congreso: Conferencia anual de la DGNI y la DSG (ANIM)
Literatura:
- Wischmann J, Kremer P, Hinske L, et al: Delirio en la unidad de ictus: una nueva puntuación clínica. ANIM 2022, Trabajos libres I.
- Bott CC, Alf F, Spank J et al: Cribado sistemático del delirio mediante la escala de cribado de observación del delirio (DOSS) en la unidad de ictus: Características del infarto en pacientes delirantes. ANIM 2022, PSS ePoster.
- Schubiger N, Mlynski H: Gestión interprofesional del delirio en relación con la formación de orientación a la realidad (ROT) en el Centro de Ictus USZ, ANIM 2022, sesión de póster VI.
- Pittermann P: Farmacoterapia del delirio basada en la evidencia: ¿tan contradictoria como los datos? ANIM 2022, Sesión de carteles II.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2022; 20(3): 30-31
