Cribado mamográfico en Suiza

Alrededor de la mitad de los cantones suizos ofrecen actualmente un programa de cribado mamario. El objetivo del cribado sistemático de la mama es reducir la mortalidad. Las discusiones sobre los beneficios del cribado mamario suelen ser emocionales.

El cáncer de mama es el cáncer más frecuente y también la causa más común de muerte relacionada con el cáncer entre las mujeres del mundo occidental. Aproximadamente una de cada ocho mujeres desarrollará un cáncer de mama a lo largo de su vida. En Suiza, unas 5900 mujeres se ven afectadas por primera vez cada año, y unas 1400 mueren anualmente a causa de ella [1]. El 80% de los nuevos casos se dan en mujeres después de los 50 años. La Estrategia Nacional contra el Cáncer prevé un aumento de nuevos casos de cáncer en los próximos años [2,3]. Sin embargo, la mortalidad específica del cáncer de mama ha ido disminuyendo desde la década de 1990 debido a la detección precoz y a la mejora de la terapia adyuvante [1].

Hasta ahora, no existe ninguna posibilidad de “cribado” en el verdadero sentido de la palabra que pueda prevenir eficazmente la aparición del cáncer de mama. Por este motivo, la única posibilidad de reducir la mortalidad es detectar y tratar la enfermedad en la fase más temprana posible mediante la detección precoz.

El objetivo de reducir la mortalidad por cáncer de mama en la población requiere las correspondientes medidas basadas en la población. Hay que tener en cuenta que en estas empresas participan miembros de la sociedad aparentemente sanos y sin síntomas clínicos de la enfermedad. En estos dos aspectos (referencia a un grupo de población y ausencia de síntomas del grupo objetivo), la detección precoz difiere bastante de la atención médica “curativa” habitual.

Métodos para la detección precoz del cáncer de mama

Hasta ahora, la mamografía ha sido el método más adecuado para la detección precoz del cáncer de mama. También puede ponerse a disposición de un amplio sector de la población en condiciones económicas y organizativas aceptables. Por ello, la mamografía es el método recomendado como base para la detección precoz en todas las directrices internacionales y también se utiliza internacionalmente en todos los programas de cribado [4].

Aunque la autoexploración manual es más económica, se ha demostrado que conduce a una mayor tasa de biopsias con hallazgos mayoritariamente benignos, y no se ha demostrado una reducción de la mortalidad. Incluso la palpación profesional realizada por personal especialmente formado no proporciona una precisión suficiente con respecto a la población.

La ecografía es difícilmente viable como única medida de detección precoz para un amplio grupo de población debido al elevado gasto de tiempo y es metodológicamente demasiado imprecisa con, además, una elevada variabilidad interobservador. Sin embargo, en algunos programas de cribado (por ejemplo, en Austria), se utiliza como examen complementario en el proceso de cribado inicial cuando la densidad mamaria es elevada.

Por razones de economía y disponibilidad, la IRM de mama no puede utilizarse para el cribado general, pero está justificada en el contexto del cribado intensificado de pacientes de alto riesgo (por ejemplo, portadoras de la mutación BRCA).

Organización de cribados poblacionales

La sociedad es cada vez más consciente de los problemas asociados al cáncer de mama avanzado. El tabú que rodeaba este tema ha desaparecido en gran medida. Por estos motivos, en los últimos años se han realizado cada vez más exploraciones mamarias ambulatorias a mujeres de unos 50 años o más que no presentan molestias. A veces se denomina cribado “gris” u “oportunista”. El carácter voluntario del examen y la comunicación inmediata de los hallazgos por parte del médico examinador figuran como ventajas. Sin embargo, la falta de igualdad de oportunidades en el acceso a estos cuidados y la falta de claridad en cuanto a la calidad debido a la falta de transparencia de los datos y a la falta de homogeneidad de las estructuras asistenciales son desventajas. Así, en el caso del cribado “gris”, la sociedad no tiene conocimiento de la eficacia de los recursos utilizados, del número real de participantes ni siquiera de la eficacia poblacional del cribado.

Estas deficiencias se subsanan mediante un cribado sistemático en forma de mamografía o programa de cribado mamario. La base de un programa de este tipo es una decisión social con un mandato político gubernamental que define el grupo de población susceptible de participar y especifica el método de diagnóstico y las estructuras organizativas. Los programas se controlan con una gestión de calidad específica y con informes periódicos de los indicadores más importantes del proceso y de los resultados (indicadores “clave de rendimiento”) [4]. De este modo, los resultados de un programa nacional también pueden medirse en comparación con otros programas internacionales.

Cribado mamográfico en Suiza

En la actualidad existen programas de cribado mamográfico en todos los países europeos, algunos de ellos desde hace casi 30 años (por ejemplo, en Inglaterra, los países escandinavos y los Países Bajos).

En Suiza, los cantones son los responsables de decidir la introducción y aplicación de un programa de cribado mamario. Los primeros proyectos piloto ya estaban en marcha en 1993 en el cantón de Vaud. Los cantones franceses FR, GE, JU/NE, VD y VS llevan a cabo programas de cribado mamario desde hace más de diez años. En la actualidad, alrededor del 60% de las mujeres que viven en Suiza tienen acceso a un programa de cribado mamario (Fig. 1) . Los programas cantonales muestran conformidad en la mayoría de los puntos, que se basan esencialmente en las especificaciones de la directriz europea [5], así como en las normativas especiales suizas a nivel federal [6–8] y se recogen en las directrices de los programas cantonales.

Según la Estrategia Nacional contra el Cáncer, la Asociación Suiza de Cribado del Cáncer [9] es responsable de coordinar los programas de cribado de los cantones, armonizar las normas de calidad y comunicar los objetivos de rendimiento y los contenidos de los programas al grupo de referencia y al resto de la población.

Las mamografías realizadas en el marco de los programas cantonales de cribado son reembolsadas por el seguro de enfermedad de acuerdo con la Ordenanza de Servicios de Asistencia Sanitaria (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) y están exentas de la tasa de franquicia. El requisito previo para ello es un programa organizado a nivel cantonal y el cumplimiento de los requisitos de calidad europeos adaptados a Suiza. En el caso de los proveedores de servicios del programa de cribado mamario, esto incluye la participación en cursos especiales de introducción y de actualización periódica, así como un número mínimo de casos anuales demostrados (para las MTRA: mamografías en al menos 300 o 1000 mujeres al año, para los médicos: lecturas de mamografías en al menos 2000 o 3000 mujeres al año [6]).

En los programas, se invita a todas las mujeres de entre 50 y 69 años (en algunos cantones hasta 74) que estén empadronadas y residan en el cantón a realizarse una mamografía cada dos años en centros mamográficos especialmente acreditados e inspeccionados con regularidad. Los exámenes de detección se llevan a cabo deliberadamente separados espacial y/o temporalmente de la atención normal al paciente para evitar la sensación de un papel de paciente entre los participantes en la detección, aparentemente sanos, y el estrés psicológico asociado.

En todos los programas, la mamografía sola es el método de diagnóstico de elección. Todas las mamografías son leídas de forma independiente por dos radiólogos. En caso de discrepancia o anomalía, las imágenes son evaluadas en una conferencia de consenso institucionalizada por los dos radiólogos implicados y al menos otro radiólogo como líder de la conferencia. Este proceso se controla y documenta en todos los cantones con el mismo software especial. También se utiliza para la gestión de citas y otros datos relevantes, así como para la organización de procesos internos. El software también se utiliza para crear los informes sobre los resultados de la mamografía y enviarlos a las participantes y a los médicos que hayan indicado.

Los hallazgos llamativos (Fig. 2) se marcan en el informe mediante un croquis del seno. El informe de los hallazgos también contiene una graduación de la sospecha de malignidad y una recomendación concreta para aclarar más los hallazgos. En la mayoría de los casos, una ecografía suplementaria o una imagen mamográfica especial adicional son suficientes para clasificar la anomalía de la mamografía como benigna. Si la sospecha de malignidad no puede descartarse con suficiente certeza, suele realizarse una biopsia. Dependiendo de la detectabilidad, esto se realiza más fácilmente bajo control ecográfico con biopsia en sacabocados, o bien bajo control mamográfico-estereotáctico con biopsia en sacabocados al vacío. Como muy tarde, la biopsia puede servir para decidir claramente si se trata de un hallazgo benigno o maligno, que puede tratarse.

Los exámenes por resonancia magnética sólo son necesarios en casos individuales. En el programa de cribado, los controles de seguimiento a intervalos de varios meses (“recuerdo precoz”) sólo deben realizarse en casos excepcionales para que la carga psicológica de las mujeres afectadas sea lo más baja posible. Por este motivo, los requisitos temporales de los programas de cribado exigen intervalos de tiempo máximos de siete días laborables entre la mamografía de cribado y la notificación de los resultados, entre la notificación de los resultados y la oferta de una cita para cualquier aclaración diagnóstica y entre el inicio de la aclaración diagnóstica y el resultado final.

Resultados

Entre 1993 y 2016, alrededor de 1,14 millones de mujeres suizas se sometieron a un cribado mamario. Alrededor del 78% de todas las mujeres invitadas utilizan regularmente este servicio [10] – se trata de una cifra relativamente alta en comparación con Europa. La tasa media de participación se sitúa en torno al 40% [10].

En los programas de cribado mamario incorporados, alrededor del 10-15% de todas las mamografías llegan a una conferencia de consenso. En aproximadamente el 5% de los participantes se realiza un diagnóstico de aclaración suplementario, en el que se realiza una biopsia en aproximadamente una cuarta parte de los casos. En la primera ronda de invitación (ronda de prevalencia), se diagnostica cáncer de mama a entre seis y ocho de cada 1.000 mujeres participantes; en las rondas posteriores (rondas de incidencia), se diagnostica a entre tres y cuatro de cada 1.000 participantes.

Aún no se dispone de datos a largo plazo sobre el efecto de los programas de cribado mamario en Suiza. Los resultados finales relativos a la mortalidad por cáncer de mama pueden esperarse en los programas respectivos a partir de 15 años después del inicio del programa, cuando también exista un registro de cáncer con un registro lo más completo posible de los casos de cáncer de mama en el cantón, paralelo al programa de cribado. Este último es un requisito previo para registrar la tasa de los denominados carcinomas de intervalo. Se trata de cánceres de mama que se manifiestan clínicamente entre dos exámenes de cribado y que, por tanto, pueden escapar al registro en el programa de cribado.

Hasta que se realice una evaluación final de los programas, se utilizan los llamados “parámetros sustitutos” para controlar el éxito y para compararlos con los valores de otros programas de cribado. Entre los más importantes de estos parámetros se encuentran la tasa de participación y la tasa de detección del cáncer. Si la tasa de participación es demasiado baja, ya matemáticamente no cabe esperar ningún efecto sobre la población de referencia. La tasa de detección del cáncer es una medida de la sensibilidad del programa.

Debate

Los beneficios de los programas sistemáticos de cribado mamario se cuestionan repetidamente. El cuestionamiento crítico de las opiniones establecidas es, de hecho, un principio básico de la ciencia moderna. Sin embargo, tanto para los profanos como para los expertos, siempre resulta irritante lo emotivos que son los debates, la poca transparencia del material de datos que se discute y lo tendenciosos que se presentan los resultados derivados. Además, los argumentos son regularmente secuestrados de forma selectiva por diferentes grupos de interés para su causa. También llama la atención que prácticamente no haya médicos en activo entre los opositores al cribado. El pilar de la experiencia práctica, por otra parte tan importante para la profesión médica, queda de facto al margen. Por otro lado, las asociaciones de mujeres afectadas, como Europadonna, pero también las autoridades sanitarias nacionales e internacionales se encuentran claramente entre los defensores del cribado mamario.

Por lo tanto, una comunicación e información equilibradas del grupo destinatario, pero también del resto de la población, es una piedra angular importante de todos los programas de cribado mamario en las sociedades democráticas. En Suiza, todas las mujeres que reúnen los requisitos reciben con su invitación un folleto que recoge estas afirmaciones. Además, puede encontrar información detallada y equilibrada en las páginas web de las organizaciones suizas pertinentes (por ejemplo, www.krebsligaschweiz.ch; www.euro padonna.ch; www.swisscancerscreening.ch).

Mensajes para llevarse a casa

El cáncer de mama es la causa más común de muerte relacionada con el cáncer en las mujeres. Una de cada ocho mujeres desarrollará la enfermedad a lo largo de su vida.
En Suiza, cada año se producen 5900 nuevos casos y alrededor de 1400 muertes por cáncer de mama.
El objetivo del cribado sistemático de la mama es reducir la mortalidad.
Alrededor de la mitad de los cantones suizos ofrecen actualmente un programa de cribado mamario.
Las discusiones sobre los beneficios del cribado mamario que surgen una y otra vez son a menudo emocionales, las motivaciones difíciles de discernir.
Los requisitos previos fundamentales para el éxito de un programa de cribado mamario son una comunicación equilibrada, una accesibilidad socialmente equitativa y el cumplimiento de las normas de calidad más estrictas en la aplicación. Así pues, un programa sistemático de cribado mamario ofrece actualmente la mejor oportunidad de reducir la mortalidad.

Literatura:

BfS: Datos sobre mortalidad y causas. www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/gesundheit/gesundheitszustand/sterblichkeit-todesursachen/spezifische.html
Programa Nacional contra el Cáncer para Suiza 2011-2015. Oncosuisse 2011.
Estrategia nacional contra el cáncer 2014-2017: Informe anual 2015. Programa Nacional contra el Cáncer de Suiza. BAG 2015.
Schopper D, de Wolf C: Cribado del cáncer de mama mediante mamografía: pruebas internacionales y situación en Suiza. Liga Suiza contra el Cáncer/Oncosuisse 2007.
Perry N, et al: Directrices europeas para la garantía de calidad en el cribado y diagnóstico del cáncer de mama. 4ª edición. Comunidades Europeas 2006.
FOPH: Ordenanza sobre la garantía de calidad en los programas de cribado del cáncer de mama (832).
FOPH: Directiva sobre auditorías de calidad en las instalaciones de mamografía (R-08-02).
Brütsch U, et al: Normas de calidad para el cribado organizado del cáncer de mama en Suiza. Krebsliga Schweiz 2014.
Detección del cáncer en Suiza: su cantón. www.swisscancerscreening.ch/kantone/ihr-kanton
Cribado del cáncer en Suiza: Informe de seguimiento 2012. www.swisscancerscreening.ch/brustkrebs/fachinformationen/monitoring