Varias ponencias del Congreso EULAR de París trataron sobre los agentes biológicos para el tratamiento de la artritis reumatoide. Entre ellos, la atención se centró en los biológicos que no actúan inhibiendo la citocina proinflamatoria TNF-α.
Los resultados del ensayo aleatorizado y controlado AVERT (fase IIIb), que investigó la seguridad y eficacia del abatacept subcutáneo, un inmunosupresor selectivo, en pacientes con artritis reumatoide (AR) temprana, fueron presentados por el Prof. Paul Emery, MD, Leeds. La muestra estaba formada por pacientes sin pretratamiento con metotrexato con sinovitis activa en ≥2 articulaciones durante ≥8 semanas, con una puntuación DAS28 de >3,2 y con inicio de los síntomas hace exactamente o menos de dos años. Se compararon las combinaciones (abatacept y metotrexato) y las monoterapias (abatacept o metotrexato). La cuestión era hasta qué punto podía alcanzarse la remisión clínica al cabo de un año con el enfoque respectivo, y también si ésta podía mantenerse tras la rápida interrupción de todos los medicamentos para la AR.
Resultados: Los pacientes que alcanzaron una DAS28 inferior a 3,2 tras los doce meses de tratamiento iniciaron un periodo de interrupción de doce meses sin tratamiento. Los criterios de valoración primarios fueron lograr una DAS28 de <2,6 a los 12 meses o a los 12 y 18 meses.
- Del total de 351 pacientes, el 60,9% del grupo de combinación, el 42,5% del grupo de abatacept y el 45,2% del grupo de metotrexato alcanzaron una DAS28 de <2,6 al cabo de un año.
- Después de un año y después de 18 meses, 14,8, resp. 12,4 y 7,8% a DAS28 <2,6.
- La eficacia del grupo de abatacept en términos de síntomas y signos de la enfermedad (incluida la DAS28) fue intermedia entre la de los grupos de combinación y metotrexato durante la mayor parte del tiempo.
- La mayoría de los pacientes (79,4%) interrumpieron el periodo de interrupción al aumentar de nuevo la actividad de la enfermedad.
Conclusión: “Los pacientes con AR temprana muy activa (la puntuación DAS28 inicial media fue de 5,4) y mal pronóstico se benefician significativamente de la terapia combinada de abatacept y metotrexato en comparación con la monoterapia con metotrexato (p=0,01 al año; p=0,045 a los 12 y 18 meses). Además, la monoterapia con abatacept fue en la mayoría de los casos más eficaz que el metotrexato. Un grupo pequeño pero significativamente mayor consiguió una remisión sostenida sin fármacos con la combinación en comparación con el metotrexato solo”, concluyó el profesor Emery.
Itolizumab y sarilumab
Otros dos compuestos prometedores que se están investigando actualmente en ensayos aleatorios controlados de fase II y III son el itolizumab (anticuerpo anti-CD6) y el sarilumab (anticuerpo anti-IL6R).
Itolizumab: El itolizumab es el primer anticuerpo de su clase (anti-CD6). Se estudió en un ensayo de fase II de 24 semanas junto con metotrexato en pacientes con AR activa y respuesta inadecuada al metotrexato solo. Arvind Chopra, médico de Pune, presentó los resultados. Se aleatorizó a 70 participantes para que recibieran itolizumab a tres dosis diferentes: 0,2, 0,4 ó 0,8 mg/kgKG semanales (junto con metotrexato oral). O sólo tomaron metotrexato. Los criterios ACR y la puntuación DAS28 sirvieron como instrumentos de eficacia.
- El itolizumab fue bien tolerado. La mayoría de los efectos secundarios fueron de leves a moderados y dependientes de la dosis. La fiebre y la tos fueron las más comunes.
- Los pacientes con itolizumab presentaron tasas de respuesta ACR20 más elevadas a las 12 semanas (50% con 0,2 mg, 60% con 0,4 y 40% con 0,8) en comparación con la monoterapia con metotrexato (30%). Esto también se confirmó después de 24 semanas (40, 50, 20% en comparación con el 20% con metotrexato solo).
- Se alcanzó una respuesta ACR50 del 5, 35 y 15% tras doce semanas (itolizumab) en comparación con el 0% en el grupo de metotrexato.
- Se consiguió una respuesta ACR70 del 5, 15 y 0% tras doce semanas (itolizumab) en comparación con el 0% en el grupo de metotrexato.
- Tras 12 semanas, el 58,3% del grupo de itolizumab y el 20% del grupo de metotrexato mostraron una respuesta de moderada a buena según los criterios de la DAS28, y el 51,6% de los pacientes de itolizumab mantuvieron estos niveles hasta la semana 24.
“Así que, por ahora, hay pruebas sólidas de que el itolizumab puede utilizarse de forma segura y eficaz en combinación con el metotrexato. Los pacientes con AR activa y una respuesta inadecuada al metotrexato solo pueden beneficiarse de esta nueva opción de tratamiento”, afirma el experto.
Sarilumab: Según el doctor Mark C. Genovese, de Palo Alto, el anticuerpo contra el IL-6R sarilumab ya ha demostrado una buena eficacia y seguridad en ensayos de fase II en pacientes con AR que no respondieron adecuadamente al metotrexato. Después de que la dosis de dos semanas en particular fuera bien tolerada, los pacientes para la fase III fueron ahora asignados a sarilumab 150, 200 mg (cada quince días) o placebo (siempre en combinación con metotrexato). Los criterios de valoración primarios fueron: Número de pacientes con ACR20 en la semana 24 y cambio en la puntuación HAQ-DI (cuestionario de deterioro físico) en la semana 16 y en la puntuación mTSS (erosión articular y estrechamiento del espacio articular) en la semana 52. El estudio contó con 1197 pacientes evaluados para la eficacia y 1282 evaluados para la seguridad. Tenían AR activa, de moderada a grave.
- Ambas dosis de sarilumab produjeron mejoras significativas en comparación con el placebo en los tres criterios de valoración primarios, pero también en criterios de valoración secundarios importantes como la respuesta clínica mayor, las tasas de ACR50 y ACR70 y la reducción de la DAS28 (tabla 1).
Se produjeron 40 acontecimientos adversos graves (en su mayoría infecciones) en el grupo placebo y 62 y 68, respectivamente, en los dos grupos de sarilumab. Siete pacientes fallecieron durante el estudio (dos de ellos en el brazo placebo).
“Ambas dosis mostraron una buena eficacia en pacientes con AR activa y respuesta inadecuada al metotrexato. Se cumplieron los criterios de valoración clínicos, radiográficos y funcionales. La respuesta clínica se mantuvo hasta la semana 52. Las infecciones y los valores de laboratorio alterados (aumento de lípidos y transaminasas y disminución de neutrófilos) con sarilumab se explican por el bloqueo de la señalización de la IL-6”, concluyó Genovese su presentación.
Tocilizumab frente a anti-TNFs
Los datos del Registro Portugués de Reumatismo, también presentados en la EULAR, sugieren asimismo que el bloqueante de los receptores de IL-6 tocilizumab puede ser superior a los agentes anti-TNF en términos de remisión. El estudio incluyó a 524 pacientes que habían recibido al menos seis meses de tratamiento con adalimumab, etanercept, golimumab e infliximab, o tocilizumab, y cuyos valores DAS28 estaban disponibles al inicio y a los seis meses. La cuestión era saber cuántos de los pacientes alcanzaron la remisión tras este periodo.
- Después de seis meses, más pacientes con tocilizumab que con anti-TNF estaban en remisión DAS28 en términos porcentuales: 102 de 429 pacientes (23,8%) alcanzaron este estado con anti-TNF, 55 de 95 pacientes (57,9%) con tocilizumab.
- En los pacientes que nunca antes habían sido tratados con biológicos, la remisión en DAS28 (y también en otros criterios de remisión) fue significativamente mayor con tocilizumab.
- La regresión logística multivariante en función de la edad, el sexo, el número de terapias biológicas previas y la actividad de la enfermedad al inicio confirmó los resultados.
Por lo tanto, el tocilizumab se asoció a tasas de remisión DAS28 más elevadas en comparación con los anti-TNF en este análisis. Esto también se aplicó a los pacientes que no habían recibido biológicos anteriormente.
Fuente: “Novel non-TNF biologics treatment of RA”, Sesión en el Congreso EULAR, 11-14 de junio de 2014, París.
ESPECIAL DEL CONGRESO 2014; 5(2): 39-41
