¿Cuáles son las indicaciones de la intervención percutánea?

Los pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) estable e indicación de revascularización tienen una ventaja de supervivencia tras la cirugía de bypass coronario. Para la revascularización deben utilizarse principalmente injertos arteriales. En pacientes con cardiopatía coronaria estable, aún no hay pruebas de la superioridad en la reducción de la mortalidad de una combinación de intervención percutánea (ICP) y tratamiento farmacológico óptimo frente a un tratamiento farmacológico óptimo solo. En situaciones estables y con una anatomía coronaria compleja, no debe realizarse una ICP ad hoc sin un diagnóstico funcional cardiaco adecuado y sin educar al paciente. Siempre debe haber una evaluación interdisciplinar. Los pacientes no sólo deben ser evaluados mediante sistemas de puntuación, sino también mediante la historia clínica, la exploración física (estado general) y la atención a enfermedades adicionales que no estén incluidas en el sistema de puntuación principal.

Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la principal causa de muerte en el mundo occidental. Esto incluye la cardiopatía isquémica, causada con mayor frecuencia por la enfermedad arterial coronaria (EAC) con cambios arterioscleróticos en las arterias coronarias. En resumen, se divide en una forma estable y otra inestable.

La forma inestable incluye el síndrome coronario agudo (SCA, infarto de miocardio con o sin elevación del ST en el ECG). La cardiopatía coronaria estable suele deberse a una placa dura y rica en colágeno que provoca una angina estable reversible por una constricción luminal de aproximadamente el 70% en condiciones de mayor demanda de oxígeno. Por el contrario, en el SCA, el flujo sanguíneo se reduce de forma crítica por la ruptura de las placas blandas ricas en lípidos en presencia de las estenosis de mayor grado u oclusiones agudas. Los pacientes con SCA también muestran habitualmente menos vasos afectados con menos estenosis y oclusiones, es decir, una colateralización más deficiente [1]. Según las distintas situaciones iniciales, las recomendaciones terapéuticas también son diferentes.

Actualmente sigue sin haber ventaja de supervivencia con la ACTP en comparación con los fármacos

En los pacientes con SCA, está generalmente aceptado que la revascularización coronaria reduce el riesgo de muerte y de infarto de miocardio [2]. En los pacientes con cardiopatía coronaria estable que requieren una intervención, se ha demostrado hasta ahora que, en general, existe una clara ventaja de supervivencia para estos pacientes tras la cirugía de bypass aortocoronario (BAC) [3], por lo que los injertos arteriales se utilizan principalmente para la revascularización en la cirugía de BAC y la arteria mamaria interna debe cosecharse esqueletizada [4,5]. En la enfermedad multivaso, la revascularización quirúrgica completa es superior a la revascularización quirúrgica de sólo la arteria culpable en términos de supervivencia global y tiempo hasta la reintervención [6].

En la actualidad, la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) con colocación de stent no aporta un beneficio de supervivencia significativo en comparación con el tratamiento farmacológico [7]. Los resultados de los ensayos COURAGE y BARI 2D mostraron que los pacientes con cardiopatía coronaria estable y una carga aterosclerótica e isquémica comparable tenían un riesgo similar de muerte e infarto de miocardio tras la ACTP y la colocación de un stent y un tratamiento farmacológico óptimo en comparación con el tratamiento farmacológico óptimo solo [8,9]. Esto podría cambiar con el uso de los últimos stents recubiertos, pero aún no se dispone de resultados concluyentes a largo plazo [10]. El hecho de que los síntomas de la cardiopatía coronaria pueden mejorar con la ACTP y que ésta también mejora la calidad de vida fue confirmado, entre otros, por el estudio RITA-2 [11,12].

Nuevo estudio ISCHEMIA

En todos los estudios anteriores, los pacientes con cardiopatía coronaria estable sólo fueron asignados a los distintos grupos terapéuticos tras el cateterismo cardíaco diagnóstico. Por ello, ahora se ha puesto en marcha un ensayo clínico mundial (ISCHEMIA) que incluirá a 8.000 pacientes en 400 centros [13]. En este estudio, por primera vez, los pacientes con cardiopatía coronaria estable se asignan aleatoriamente a uno de los grupos antes del cateterismo cardíaco para evaluar la terapia óptima (“fármaco + stent” frente a “fármaco solo”).

Directrices actuales

Las actuales directrices europeas de 2014 recomiendan la revascularización miocárdica para los pacientes con cardiopatía coronaria estable si siguen sintomáticos a pesar de un tratamiento farmacológico óptimo y presentan una estenosis de las arterias coronarias superior al 50% (tab. 1) [14]. Además, se recomienda la revascularización en pacientes asintomáticos para mejorar el pronóstico si presentan una estenosis del tronco principal o de la arteria RIVA (R. interventricular anterior) proximal superior al 50%, una enfermedad de dos o tres vasos con estenosis superior al 50% y una FEVI concomitante inferior al 40%, una única arteria coronaria permeable con una estenosis superior al 50% o una gran zona de isquemia superior al 10% del ventrículo izquierdo.

¿Cuándo está indicada la ICP ad hoc?

Aunque las indicaciones de la revascularización coronaria parecen claras, el tipo de revascularización es discutible. En la cardiopatía coronaria estable, el diagnóstico se confirma actualmente sobre todo mediante angiografía coronaria. Si durante esta angiografía diagnóstica se realiza simultáneamente una intervención, la denominada ICP ad hoc, ésta sólo está justificada después de que se haya proporcionado previamente suficiente información al paciente y se hayan realizado diagnósticos cardíacos completos que incluyan pruebas funcionales del corazón (eventualmente pruebas de esfuerzo, eventualmente medición de la reserva fraccional de flujo en caso de estenosis coronarias moderadamente graves, diagnóstico de viabilidad en caso de función ventricular izquierda deficiente) [14].

Los pacientes con cardiopatía coronaria estable y patología coronaria compleja, incluidas las lesiones del tronco principal o la estenosis RIVA proximal y la enfermedad coronaria de tres vasos, no deben tratarse normalmente ad hoc, sino que deben ser discutidos primero por el HeartTeam. El HeartTeam debe estar formado al menos por cardiólogos intervencionistas, cirujanos cardiacos y cardiólogos no intervencionistas [14].

En cambio, en la situación aguda, la intervención ad hoc de la lesión culpable está indicada sin discusión previa en el HeartTeam; los parámetros relevantes son la isquemia progresiva, la inestabilidad hemodinámica, el edema pulmonar, la arritmia ventricular recurrente o la oclusión completa de la arteria coronaria causante.

Puntuación SYNTAX y EuroSCORE

En función de los hallazgos de la angiografía coronaria, existe entonces una indicación clara de cirugía para la cardiopatía coronaria estable en caso de estenosis proximal RIVA de alto grado, estenosis del tronco principal o enfermedad de tres vasos y bajo riesgo quirúrgico simultáneo (tab. 2). La denominada puntuación SYNTAX está disponible para la ACTP [15]. Puede utilizarse para predecir la mortalidad a largo plazo en pacientes con enfermedad compleja de tres vasos o estenosis del tronco principal izquierdo. La puntuación SYNTAX se compone de una combinación de características anatómicas de los vasos coronarios y evalúa la complejidad de la CC. Una puntuación SYNTAX >22 favorece la cirugía ACB, una puntuación SYNTAX ≤22 favorece la ACTP. Esto incluye la enfermedad de vaso único o de rama con o sin estenosis RIVA proximal, la estenosis de tronco principal con una puntuación SYNTAX baja y la enfermedad de tres vasos con una puntuación SYNTAX baja como indicaciones de las directrices (Tab. 2) [14]. Para determinar el riesgo quirúrgico en la cirugía de la ACB, en Europa se utiliza principalmente el EuroSCORE II [16].

Decisión terapéutica: más que una evaluación de la puntuación

Sin embargo, estas puntuaciones sólo pueden utilizarse para evaluar el riesgo estadístico, pero no pueden predecir los acontecimientos futuros reales que se producirán en el paciente individual. Es indispensable la evaluación de la situación global, el estado general con la evaluación directa del paciente mediante anamnesis y exploración física, así como la evaluación conjunta de enfermedades adicionales que no estén incluidas en el sistema de puntuación primario. 

Teniendo en cuenta la relación beneficio-riesgo, la decisión de tratamiento debe tomarse ponderando los riesgos potenciales para el paciente: Entre ellos se incluyen la muerte periprocedimiento, el infarto de miocardio, el ictus, la calidad de vida y la supervivencia a largo plazo, así como la revascularización repetida. Otros criterios importantes son la anatomía coronaria, la edad, las enfermedades y dolencias concomitantes existentes, así como la opinión y preferencia del paciente. Debe existir el requisito ético de informar al paciente de forma imparcial, transparente y exhaustiva sobre las opciones terapéuticas diferentes y alternativas, con sus ventajas e inconvenientes, y de darle tiempo suficiente para tomar una decisión (varios días entre el diagnóstico y la terapia).

Literatura:

1. Agewall S: Enfermedad coronaria aguda y estable: diferentes factores de riesgo. Eur Heart J 2008; 29: 1927-1929.
2. Fox KA, et al: Long-term outcome of a routine versus selective invasive strategy in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome a meta-analysis of individual patient data. Am J Coll Cardiol 2010; 55: 2435-2445.
3. Yusuf S, et al: Efecto de la cirugía de injerto de bypass arterial coronario en la supervivencia: visión general de los resultados a 10 años de los ensayos aleatorizados por la Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994; 344: 563-570.
4. Locker C, et al: Los injertos arteriales múltiples mejoran la supervivencia tardía de los pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria. Circulation 2012; 126: 1023-1030.
5. Ali E, et al: ¿Ofrece la arteria torácica interna izquierda esqueletizada o pediculada la mejor permeabilidad del injerto? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 10(1): 97-104.
6. Habib RH, et al: CABG frente a ICP. J Am Coll Cardiol 2015; 66(13): 1417-1427.
7. Stergiopoulos K, et al: Implantación inicial de stent coronario con terapia médica frente a terapia médica sola para la enfermedad arterial coronaria estable: metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados. Arch Intern Med 2012; 172: 312-319.
8. Boden WE, et al: Tratamiento médico óptimo con o sin ICP para la enfermedad coronaria estable. N Engl J Med 2007; 356: 1503-1516.
9. Chaitman BR, et al: The bypass angioplasty revascularization investigation 2 diabetes randomized trial of different treatment strategies in type 2 diabetes mellitus with stable ischemic heart disease: impact of treatment strategy on cardiac mortality and myocardial infarction. Circulation 2009; 120(25): 2529-2540.
10. Hlatky MA, et al: Impacto de los stents liberadores de fármacos en la eficacia comparativa de la cirugía de revascularización coronaria y la intervención coronaria percutánea. Am Heart J 2015; 169(1): 149-154.
11. Henderson RA, et al: Resultado a siete años en el ensayo RITA-2: angioplastia coronaria frente a tratamiento médico. J Am Coll Cardiol 2003; 42(7): 1161-1170.
12. Pocock SJ, et al: Calidad de vida tras la angioplastia coronaria o el tratamiento médico continuado de la angina de pecho: tres años de seguimiento en el ensayo RITA-2. Intervención aleatoria Tratamiento de la angina de pecho. J Am Coll Cardiol 2000; 35(4): 907-914.
13. www.ischemiatrial.org
14. Windecker S, et al: 2014 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularisation. Eur Heart J 2014; 35: 2541-2619.
15. Mohr FW, et al: Cirugía de revascularización coronaria frente a intervención coronaria percutánea en pacientes con enfermedad de 3 vasos y enfermedad coronaria principal izquierda: seguimiento a 5 años del ensayo clínico aleatorizado SYNTAX. Lancet 2013; 381(9867): 629-638. www.syntaxscore.com
16. Nashef SA, et al: EuroSCORE II. Eur J Cardiothorac Surg 2012; 41(4): 734-744.

CARDIOVASC 2015; 14(6): 9-13