Cualquier comportamiento puede ser adictivo

Las adicciones comportamentales, como la adicción al juego o a los juegos de ordenador, son cada vez más objeto de atención psiquiátrica. La clínica privada de Meiringen también lo tiene en cuenta al abrir una sala para adicciones comportamentales.

Las fuentes más antiguas ya muestran que los trastornos relacionados con el consumo de alcohol y el juego eran conocidos desde hace mucho tiempo en muchas civilizaciones [1]. Sin embargo, la clasificación de los patrones de comportamiento excesivo en los trastornos adictivos o su percepción como parte de otros trastornos mentales o como mecanismo de afrontamiento siempre ha sido controvertida. Hasta 2018, las adicciones comportamentales se clasificaban como trastornos del control de los impulsos en la clasificación CIE-10 de la OMS.

Sin embargo, ya en el manual de diagnóstico estadounidense DSM 3R de 1987, la adicción al juego se definía sobre la base de los síntomas de la dependencia de sustancias. En la recién publicada CIE-11, la adicción al juego y a los juegos de ordenador (“Trastorno del juego”, “Trastorno del juego”) se reconocen como adicciones conductuales. La adicción al juego también se incluyó como trastorno adictivo en el nuevo DSM 5 de la APA (resumen). Además, la adicción al juego por Internet se incluyó en los criterios de investigación del DSM 5.

En un documento de posición, la Sociedad Alemana de Psiquiatría y Psicoterapia, Psicosomática y Neurología (DGPPN) sólo considera actualmente que la situación de los datos sobre la ludopatía, la adicción a Internet y a los juegos de ordenador es suficiente para clasificarlos como adicción conductual [2]. La adicción a Internet y a los juegos de ordenador se refiere a una o varias aplicaciones de Internet, independientemente de la tecnología de acceso a Internet utilizada (por ejemplo, smartphone, ordenador).

La compra patológica aún no se ha incluido en ninguno de los sistemas habituales de clasificación de los trastornos mentales, aunque es un fenómeno conocido desde hace mucho tiempo y bastante frecuente, que causa un sufrimiento considerable a los afectados y a sus familiares. Kraepelin describió el comportamiento de compra descarrilado ya en 1909 en sus observaciones sobre la “locura impulsiva” y eligió el término “oniomanía” para designarlo [3]. En la CIE 11, la adicción a las compras podría codificarse, en el mejor de los casos, dentro de las adicciones comportamentales como “otros trastornos especificados debidos a comportamientos adictivos” [4].

El comportamiento sexual excesivo aún no está clasificado como adicción al comportamiento en los sistemas de clasificación psiquiátrica. Básicamente, se aplica lo siguiente: la definición de qué tipo de sexualidad se considera normal, especial o perturbada está limitada en el tiempo y, por lo tanto, sujeta a cambios constantes. Además, está fuertemente influenciada por el contexto cultural [5].

Epidemiología

Los estudios sobre la prevalencia de la adicción a Internet y a los juegos de ordenador en la población general muestran una proporción de alrededor del 1%, entre los adolescentes es de hasta el 5%. En algunos países asiáticos, las prevalencias son incluso más elevadas [6]. Según las estimaciones de prevalencia actuales, el 1% de las personas de 14 a 64 años en Alemania se consideran adictas al juego. En la infancia y la adolescencia (14-17 años), se supone un aumento de la prevalencia de alrededor del 1,7% con respecto a los problemas con el juego. Otro 3,5% de todos los chicos y chicas que juegan corren riesgo [7].

Hasta el momento, no existen datos epidemiológicos válidos sobre la prevalencia de la adicción a las compras, aunque los estudios realizados en EE.UU. arrojan una prevalencia estimada del 8%, que coincide con los resultados de dos encuestas representativas alemanas [8].

En el caso del comportamiento sexual excesivo, se asumen unas tasas de prevalencia del 3-6% para los países de habla alemana, que también se corresponden con los datos más recientes de EE.UU. [5].

Las adicciones a sustancias y comportamientos son comparables

En cuanto a la patogénesis de las adicciones sin sustancias, las variables psicológicas y neurobiológicas parecen desempeñar un papel importante, además de los factores socioestructurales, sociopolíticos y antropológicos [8]. Los estudios realizados con métodos de imagen han demostrado que las adicciones comportamentales y las relacionadas con sustancias son trastornos del sistema de recompensa del mismo tipo [1].

Brand y sus colegas ofrecen una visión general de las similitudes neurobiológicas entre la adicción a Internet o a los juegos de ordenador y la adicción a sustancias [9]. Por ejemplo, las regiones cerebrales prefrontales con sus conexiones con el sistema límbico y el estriado anterior parecen estar implicadas en el desarrollo y el mantenimiento de la adicción a Internet [9]. A nivel de los factores psicológicos, que representan el marco de la estructura condicional del desarrollo de la adicción en las adicciones comportamentales, intervienen principalmente procesos de aprendizaje como el condicionamiento clásico y el condicionamiento operante [8].

Brand y sus colegas proponen I-PACE (“Interacción Persona-Afecto-Cognición-Ejecución”), un modelo integrador del desarrollo y mantenimiento de la adicción a Internet y a los juegos de ordenador, basado en el concepto de adicción conductual: Se tienen en cuenta las características básicas de la persona, los procesos afectivos y cognitivos, los estilos de afrontamiento y la reducción de las funciones ejecutivas [10].

Debido a características neurobiológicas (influencia en el sistema de recompensa) y psicológicas (proceso de condicionamiento específico) comparables, muchos científicos y clínicos piden que se reconozcan las adicciones comportamentales junto con las adicciones relacionadas con sustancias [6].

Procedimientos de pruebas psicométricas

Para el diagnóstico diferencial del juego patológico, existen procedimientos de prueba con base psicométrica que han demostrado su eficacia en la práctica clínica y pueden mostrar una buena validación psicométrica [6]. El South Oaks Gambling Screen (SOGS), un cuestionario que está disponible en alemán, así como en otros 40 idiomas, es uno de los métodos más utilizados internacionalmente para evaluar la ludopatía [8]. Como método eficaz en términos de tiempo y, sin embargo, válido, cabe destacar el breve cuestionario Lie/Bet [12]. En una revisión sistemática de estudios epidemiológicos realizada por Kuss y sus colegas [13] se ofrece una visión general crítica de los instrumentos de diagnóstico estandarizados para la adicción a Internet y a los juegos de ordenador. Existen una serie de preguntas de detección y procedimientos de autoevaluación y de evaluación entre iguales para detectar conductas sexuales excesivas [5], que también son útiles para identificar conductas de compra adictivas [4].

Trastornos comórbidos y daños indirectos

En general, hay indicios de que existe una estrecha relación entre la aparición del juego patológico y los trastornos de adicción relacionados con sustancias. Los trastornos afectivos se identificaron como trastornos mentales comórbidos en un total del 63% de los jugadores patológicos. En concreto, el 57,2% fueron diagnosticados de trastorno depresivo unipolar [7]. Por otro lado, los trastornos bipolares, incluida la hipomanía, sólo se dieron en el 7,5% [7].

En cuanto a los trastornos comórbidos del área de los trastornos neuróticos, del estrés y somatomorfos, destacan los trastornos de ansiedad, que se dan en el 37,1% de los jugadores patológicos (ataques de pánico 23,8%; TEPT 15,5%; fobia social 13,4%). También se encontraron trastornos de personalidad comórbidos en un gran número de los examinados [7].

Las comorbilidades más comunes en la adicción a Internet y a los juegos de ordenador son el consumo nocivo de alcohol, el TDAH, la depresión y la ansiedad. Las consecuencias de la adicción a Internet y a los juegos de ordenador pueden incluir síntomas depresivos, alteraciones del comportamiento alimentario y trastornos del sueño [6]. Es probable que las limitaciones relativas al rendimiento académico u ocupacional, así como los problemas sociales, también formen parte de los criterios diagnósticos de la adicción a Internet y a los juegos de ordenador [6].

Los pacientes con conductas de compra adictivas también presentan trastornos mentales comórbidos, como trastornos afectivos, trastornos de ansiedad, atracones, dependencia de sustancias y trastornos de la personalidad [2].

En el caso del comportamiento sexual excesivo, los datos sobre comorbilidades son limitados, lo que evidencia, entre otras cosas, la heterogeneidad de los patrones de comportamiento englobados bajo el término “comportamiento sexual excesivo”. Sin embargo, los datos disponibles indican que el comportamiento sexual excesivo está asociado a trastornos afectivos, trastornos de ansiedad, adicciones relacionadas y no relacionadas con sustancias, parafilias y TDAH [5].

Medidas terapéuticas

El tratamiento de la ludopatía incluye programas de terapia cognitivo-conductual con el objetivo de lograr la abstinencia, la prevención integral de las recaídas y la estabilización a largo plazo del nivel de funcionamiento psicosocial del paciente [4]. El ámbito ambulatorio suele consistir en sesiones de grupo acompañadas de conversaciones individuales. En este caso, el tratamiento de la exposición tiene una importancia crucial. El tratamiento en el contexto de la terapia hospitalaria también forma parte del repertorio terapéutico.

Un componente importante del tratamiento de la adicción al juego es identificar los pensamientos automatizados y el comportamiento disfuncional. A menudo se utilizan modelos SORKC adaptados para promover la autorreflexión. Como alternativa a las terapias cognitivo-conductuales, también pueden utilizarse otros métodos (por ejemplo, la “entrevista motivacional”) [7].

Los fármacos psicotrópicos son una opción aditiva para el tratamiento de la adicción al juego patológico. Esto incluye principalmente la administración de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o antagonistas opiáceos, aunque todavía no se ha demostrado una eficacia clara en este sentido y ningún fármaco ha sido aprobado [7].

En cuanto al tratamiento de la adicción a Internet y a los juegos de ordenador, diversas revisiones han constatado que la terapia cognitivo-conductual ayuda a reducir el tiempo pasado en línea y a aliviar los síntomas de depresión (nivel de recomendación A). Las combinaciones de TCC con terapia familiar también son eficaces (nivel de recomendación B). Para la fase inicial de la intervención, las sesiones de terapia individual parecen ser superiores al tratamiento en grupo (grado de recomendación C). Se recomienda el tratamiento combinado de TCC y tratamiento farmacológico como enfoque más eficaz, aunque hasta ahora sólo se dispone de resultados preliminares sobre la farmacoterapia de la adicción a Internet y a los juegos de ordenador en ensayos de terapia con las sustancias activas naltrexona, metilfenidato, ácido valproico, quetiapina, sertralina, bupropión, citalopram y escitalopram. Sin embargo, se recomienda que el tratamiento farmacológico de la adicción a Internet y a los juegos de ordenador se oriente principalmente hacia la comorbilidad [6].

En el tratamiento de los trastornos hipersexuales, no debe considerarse el trastorno como un fenómeno aislado, sino que también deben trabajarse temas asociados como las habilidades para relacionarse, los conocimientos sobre sexualidad o también la autorregulación. Debido a la gran complejidad y heterogeneidad del comportamiento, los clínicos experimentados recomiendan un enfoque integrador que consiste en terapia cognitivo-conductual, terapia de prevención de recaídas, procedimientos de orientación psicodinámica y farmacoterapia si es necesario [5].

Para la conducta de compra adictiva, la terapia cognitivo-conductual de grupo ha demostrado su eficacia en estudios de psicoterapia [4]. El objetivo del tratamiento de abstenerse de comprar no es realista. El objetivo es más bien un consumo controlado y adecuado de bienes orientado a las posibilidades financieras del individuo. Mediante técnicas de terapia cognitivo-conductual (control de estímulos, reestructuración cognitiva, construcción de conductas alternativas, técnicas de exposición), se reflexionará sobre las emociones, los patrones de pensamiento irracionales y las conductas inadaptadas que subyacen a la conducta de compra patológica y se modificarán en función de las posibilidades. La psicofarmacoterapia a este respecto está aún poco estudiada. En el mejor de los casos, existen pruebas de que en los trastornos de ansiedad y depresión comórbidos, los ISRS pueden ayudar a mejorar la conducta de compra patológica. Además, existen algunos informes de casos prometedores con antagonistas de la dopamina [4].

Pabellón especial para adicciones comportamentales en la Clínica Privada de Meiringen

En vista de la creciente importancia de las adicciones comportamentales, tanto en la situación clínica asistencial como en la ciencia psiquiátrica y clínico-psicológica, el 3 de junio de 2019 se abrirá una sala especial para adicciones comportamentales en la Clínica Privada de Meiringen. Pues a pesar de los continuos debates sobre el concepto y la clasificación nosológica de las adicciones comportamentales, existe un amplio acuerdo en que son trastornos mentales relevantes que necesitan tratamiento.
El tratamiento hospitalario de las adicciones comportamentales suele iniciarse cuando se trata de casos complicados con multitud de trastornos comórbidos. Otras indicaciones para un tratamiento en régimen de hospitalización son los múltiples intentos fallidos de terapia ambulatoria o si no se dispone de un centro de terapia ambulatoria cerca de casa. Una escasa voluntad de cambio, un apoyo insuficiente del entorno social o el desempleo permanente son también indicaciones para un tratamiento psiquiátrico hospitalario [8].

El pabellón especial para adicciones comportamentales de Meiringen cuenta con entre seis y ocho camas para pacientes y está destinado principalmente a pacientes con adicciones a Internet, a los juegos de ordenador y al juego. Sin embargo, también se admiten pacientes con adicción a las compras, al sexo, etc., aunque todavía no se clasifiquen como adicciones comportamentales en sentido estricto. Los factores decisivos son los excesos repetidos en el comportamiento y un sufrimiento y deterioro significativos en la funcionalidad cotidiana debido a la pérdida de control.

El primer contacto se realiza a través de nuestra clínica ambulatoria para adicciones comportamentales. En caso de ingreso, los pacientes pueden esperar un concepto de tratamiento basado en pruebas que se fundamenta en el modelo biopsicosocial e incluye elementos terapéuticos verbales y no verbales, orientados al afrontamiento y a la interacción, obligatorios y opcionales, en el marco de terapias individuales y de grupo. Esto permite una alta densidad de tratamiento y al mismo tiempo ofrece espacio para un enfoque terapéutico individual. El tratamiento hospitalario se basa en elementos de tratamiento específicos de la adicción y se estructura según la terapia conductual y la psicoeducación (Tabla 1). Al igual que en el caso de los pacientes con adicciones relacionadas con sustancias, el tratamiento de los pacientes con adicciones comportamentales se lleva a cabo teniendo en cuenta las posibles comorbilidades según un concepto de tratamiento integrador, que está indicado en estas situaciones [14]. La psicoterapia en la terapia individual está orientada predominantemente hacia la terapia conductual y tiene en cuenta los problemas individuales del paciente. Las entrevistas individuales las realizan psicólogos, médicos y cuidadores.

Mensajes para llevarse a casa

•   Las adicciones comportamentales están adquiriendo cada vez más importancia en psiquiatría, lo que también se refleja en los sistemas de clasificación psiquiátrica.
• Las prevalencias de las adicciones comportamentales individuales a veces no son insignificantes.
• Las adicciones comportamentales causan un sufrimiento considerable y, por lo tanto, deben ser tratadas.
• Las adicciones comportamentales tienen una elevada comorbilidad psiquiátrica.

Literatura:

1. Petersen KU, Hanke S, Batra A: Adicciones conductuales. Introducción al tema. Revista de adicciones 2018; 2: 5-9.
2. Grupo de expertos en adicciones comportamentales de la DGPPN: Las adicciones comportamentales y sus consecuencias. Prevención, diagnóstico y terapia. Documento de posición del 16.3.2016. www.dgppn.de/presse/stellungnahmen/stellungnahmen-2016/verhaltenssuechte.html, consultado por última vez el 04 de junio de 2019.
3. Kraepelin E: Psiquiatría. Un libro de texto para estudiantes y médicos. Leipzig: Barth, 1909.
4. Müller A, Voth EM: Comportamiento de compra adictivo. En: Bilke-Hentsch O, Wölflin K, Batra A, eds: Praxisbuch Verhaltenssucht. Stuttgart: Georg Thieme, 2014: 128-139.
5. Berner M, Schmidt HM: Comportamiento sexual excesivo. En: Bilke-Hentsch O, Wölflin K, Batra A, eds: Praxisbuch Verhaltenssucht. Stuttgart: Georg Thieme, 2014: 144-166.
6. Petersen KU, Wölfling K: Adicciones conductuales. Internet, juegos de ordenador, compras. En: Soyka M, et al, eds: Medicina de la adicción. Munich: Elsevier, 2019: 289-298.
7. Wölfling K, Petersen KU: El juego. En: Soyka M, et al, eds: Medicina de la adicción. Munich: Elsevier, 2019: 279-288.
8. Müller A, Wölfling K, Müller KW: Adicciones conductuales. Compra patológica, adicción al juego y a Internet. Göttingen: Hogrefe, 2018.
9. Brand M, Young KS, Laier C: Control prefrontal y adicción a Internet. Un modelo teórico y revisión de los hallazgos neuropsicológicos y de neuroimagen. Front Hum Neurosci 2014; 8: 375.
10. Brand M, et al.: Integración de consideraciones psicológicas y neurobiológicas sobre el desarrollo y mantenimiento de trastornos específicos del uso de Internet. Un modelo de Interacción Persona-Afecto-Cognición-Ejecución(I-PACE). Neurosci Biobehav Rev 2016; 71: 252-266.
11. Falkai P, et al., eds: Diagnostic Criteria DSM-5. Göttingen: Hogrefe, 2015.
12. Johnson EE, et al: El cuestionario Lie/Bet para la detección de jugadores patológicos. Psychol Rep 1997; 80(1): 83-88.
13. Kus DJ, López-Fernández O: Adicción a Internet y uso problemático de Internet. Una revisión sistemática de la investigación clínica. World J Psychiatry 2016; 6(1): 143-176.
14. Aichmüller C, Soyka M: Tratamiento de la adicción para enfermedades mentales comórbidas. Neurología 2016; 35(11): 784-791.

InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2019; 17(4): 31-35.
PRÁCTICA GP 2019; 14(8): 43-48