En la primera Sesión Científica de la Reunión Anual de la Sociedad Suiza de Cardiología, celebrada el 11 de junio de 2014, el tema central fue la TAVI (implantación transcatéter de válvula aórtica). Cirujanos cardiacos y cardiólogos expusieron sus puntos de vista sobre las ventajas y desventajas del procedimiento, y se presentaron los últimos datos suizos sobre los resultados de la TAVI.
(ee) El Prof. Dr. med. Jürg Grünenfelder, HerzKlinik Hirslanden, Zúrich, informó sobre la TAVI desde el punto de vista del cirujano. Alrededor del 10% de los pacientes con estenosis aórtica son de alto riesgo o incluso inoperables. En pacientes con una puntuación de cirugía torácica (STS) superior a 8 y una puntuación Euroscore superior a 20, la TAVI es claramente mejor que la cirugía en términos de morbilidad y mortalidad. Pero, ¿qué ocurre con los pacientes de riesgo intermedio?
Según el registro alemán de válvulas aórticas, su mortalidad es mayor tras la TAVI que tras la cirugía. “Pero las puntuaciones de riesgo no dan buenas respuestas a la pregunta de TAVI o cirugía”, dijo el ponente. “Las puntuaciones no tienen en cuenta factores como la fragilidad, la demencia, las enfermedades hepáticas, una aorta de porcelana, etc. Por eso necesitamos una puntuación de riesgo TAVI”. Actualmente se están llevando a cabo dos estudios.
En todos los estudios quirúrgicos realizados hasta la fecha, el acceso se ha realizado mediante esternotomía media en lugar de minitoracotomía. El Prof. Grünenfelder abogó por un uso más frecuente de los mismos, ya que ello también podría reducir la morbilidad y la mortalidad de los pacientes.
A continuación, el Prof. Dr. med. Stephan Windecker, del Hospital Universitario de Berna, expuso el punto de vista de los cardiólogos. Señaló que la TAVI ha contribuido a ampliar las indicaciones en pacientes no tratados previamente y que la TAVI ha dado lugar a enormes avances técnicos. Los resultados de dos ensayos aleatorios muestran ahora que la TAVI ofrece tasas de supervivencia al menos iguales, y en el ensayo más reciente incluso superiores, a la sustitución quirúrgica convencional de la válvula aórtica. La ventaja en la supervivencia parece ser especialmente pronunciada en las mujeres. Las reservas expresadas anteriormente sobre la tasa de apoplejía cerebral se han disipado en estudios recientes y se deben a la mejora de la técnica de implantación y de los fármacos antitrombóticos.
A largo plazo, hasta cinco años, las prótesis valvulares TAVI muestran resultados estables comparables a la cirugía convencional. Además, la última generación de válvulas protésicas TAVI ofrece importantes avances gracias a la eliminación casi completa de las fugas paravalvulares y la regurgitación aórtica concomitante. Lo más importante es la pronunciada ganancia en calidad de vida que se produce inmediatamente después de la intervención.
Registros de TAVI en Suiza y otros países
El Registro Suizo de TAVI(www.swisstaviregistry.ch) fue presentado por el Prof. Peter Wenaweser, del Hospital Universitario de Berna. El objetivo del registro es evaluar la seguridad y la eficacia de la TAVI. Se mantiene desde febrero de 2011, y desde entonces el número de TAVI realizadas ha aumentado mes a mes. Hasta el momento, se han registrado 700 pacientes con una edad media de 81 años y un Euroscore medio del 20,2%. En el 80%, el procedimiento se realizó con un abordaje femoral. La estancia hospitalaria duró una media de 11 días, lo que sigue siendo demasiado tiempo según el ponente. La tasa de mortalidad a 30 días es del 4,8%, y del 12% para los procedimientos de urgencia. Los procedimientos con acceso transapical también tienen una mayor mortalidad. No existen diferencias en los resultados entre los distintos implantes TAVI.
El Dr. Stefan Toggweiler, del Hospital Cantonal de Lucerna, proporcionó información sobre las cifras de los registros internacionales de TAVI. El primer gran registro se llevó en Canadá, donde la mortalidad anual a partir del segundo año tras la cirugía era de alrededor del 10%. Los registros de Gran Bretaña e Italia mostraron una mortalidad anual inferior, del 7-10%. El ponente atribuyó las diferentes tasas de mortalidad, entre otras cosas, a los distintos riesgos y comorbilidades de los pacientes tratados. Por ejemplo, cuanto mayor es la puntuación Euroscore de los pacientes tratados, peor es la supervivencia a largo plazo.
Por otro lado, una cardiopatía coronaria (CC) existente, una aorta gravemente calcificada (aorta de porcelana) o una implantación de marcapasos no influyen en la supervivencia tras la TAVI, al menos no a medio plazo. La durabilidad de las válvulas implantadas es buena durante un periodo de hasta cinco años; sin embargo, aún hay que esperar los resultados a largo plazo.
Evolución futura de la TAVI
Ya en la actualidad, la TAVI se realiza cada vez más en pacientes de bajo riesgo, y este fenómeno aumentará en el futuro, afirmó el doctor Fabian Nietlispach, del Centro Universitario del Corazón del Hospital Universitario de Zúrich. Actualmente se están llevando a cabo dos estudios en este sentido: PARTNER 2 y SURTAVI. Para cumplir los nuevos requisitos, los nuevos dispositivos deben cumplir numerosas condiciones: larga vida útil, posibilidad de implantación transfemoral bajo anestesia local, deben poder almacenarse “en el estante” y no provocar la obstrucción de las coronarias. Para los dispositivos autoexpandibles, también se aplican las condiciones de las “3 R”: recapturable, recuperable, reposicionable. La mayoría de los nuevos dispositivos cumplen estas condiciones.
La TAVI válvula en válvula (ViV) fue explicada por el Dr. Stéphane Noble, del Hospital Universitario de Ginebra. Se trata de una TAVI en una válvula protésica existente. Estos procedimientos son cada vez más habituales, ya que hay más pacientes que sobreviven a la sustitución valvular a largo plazo y cuyas bioprótesis degeneran con el tiempo. Los análisis de los datos del registro mundial de la ViV (con unos 550 procedimientos registrados) muestran que, de media, estos pacientes presentan un gradiente de presión más elevado y un mayor riesgo de malposición u obstrucción coronaria. La mortalidad a 30 días es del 7,8% de media. Por supuesto, es importante conocer las dimensiones exactas de la aleta original (diámetro interior). El ponente valoró la ViV-TAVI como una alternativa atractiva a la cirugía, sin embargo, aún no existían estudios comparativos sobre la repetición de la cirugía.
Accesos y cierres
¿Qué acceso debe elegirse para una TAVI y cómo se vuelve a cerrar el acceso? El PD Dr. med. Christoph Huber, del Hospital Universitario de Berna, y el PD Dr. med. Giovanni Pedrazzini, del Hospital Cantonal de Lugano, expresaron su opinión sobre estas cuestiones. El acceso transapical sigue requiriendo hasta ahora una toracotomía. Se están desarrollando diversos sistemas para cerrar el acceso, como un pulsador o una pantalla, de modo que se pueda reducir el tamaño de la toracotomía. El objetivo es un procedimiento completamente percutáneo. Tal dispositivo aún no existe, pero cabe esperar su desarrollo en los próximos 2-3 años.
Las complicaciones hemorrágicas son relativamente frecuentes con el acceso femoral, y son más comunes en mujeres, catéteres de gran diámetro (>19 F) y enfermedad vascular periférica. Como la hemorragia puede ser mortal, la anatomía vascular debe aclararse cuidadosamente antes de un procedimiento transfemoral; es esencial que el diámetro del vaso sea de al menos 18 F. Durante el procedimiento, es esencial puncionar en el punto exacto, utilizar el catéter más pequeño posible (16 o incluso 14 F) y saber cómo gestionar las complicaciones – y no dudar en llamar al cirujano si es necesario.
Conclusión
Al final del simposio, el Prof. Dr. med. Thomas Walther, de Bad Nauheim, Alemania, sacó la conclusión. Actualmente, la tasa de mortalidad de la TAVI es del 3%, y del 1% en los centros especializados. Aún no es posible afirmar si la TAVI se utilizará también en otros grupos de pacientes en el futuro. La decisión de un determinado procedimiento debe basarse en cada paciente, sus síntomas, actividades, esperanza de vida, etc. “La TAVI es actualmente el mercado de tecnología médica de más rápido crecimiento”, subrayó el Prof. Walther. “Los intereses de la industria no siempre coinciden con los intereses de los pacientes. Pero no hay que dejarse presionar por eso, hay que mirar a cada paciente individualmente, hacer una evaluación detallada y estar atento a los resultados del estudio.”
Fuente: Reunión anual de la Sociedad Suiza de Cardiología y la Sociedad Suiza de Cirugía Cardiaca y Torácica, Sesión científica del 11 de junio de 2014, Interlaken.
CARDIOVASC 2014, 13(4): 29-30
