El 51º Congreso de la Asociación Renal Europea y la Asociación Europea de Diálisis y Trasplante (ERA-EDTA) se celebró en Ámsterdam (Países Bajos) del 31 de mayo al 3 de junio de 2014. En el congreso se acordó que el número de personas que requieren terapia renal sustitutiva aumentará en los próximos años. Por lo tanto, se necesitan esfuerzos regionales e internacionales para promover la prevención de las enfermedades renales, mejorar la atención a los enfermos renales y, si es posible, motivar a más personas sanas a donar riñones.
La diabetes de tipo 2 y la obesidad son dos de los mayores problemas de salud actuales. En todo el mundo, el número de pacientes con diabetes y obesidad está aumentando drásticamente y, en paralelo, la proporción de personas con enfermedad renal crónica (ERC). Alrededor del 20-40% de las personas con diabetes y/o obesidad desarrollan una disfunción renal; como consecuencia, muchas desarrollan una enfermedad renal crónica y pueden necesitar diálisis, y su riesgo de enfermedad cardiovascular aumenta claramente. En la ERA, el grupo de trabajo “Diabesidad” se ocupa de la patogénesis de estas enfermedades, ya que existen varios vínculos entre ellas, por ejemplo, la resistencia a la insulina. El grupo de trabajo se centra especialmente en la prevención y el diagnóstico y tratamiento lo más precoz posible de la disfunción renal en pacientes diabéticos.
Promover la donación de riñón – también de donantes de riñón vivos
El Congreso también celebró el 50 aniversario del registro ERA-EDTA. Esta organización recopila datos de pacientes en diálisis y trasplante de riñón de 31 países europeos (Suiza no está incluida). En los últimos 50 años, estas modalidades terapéuticas han pasado de ser tratamientos experimentales a terapias de rutina. Hoy en día, hay más de medio millón de personas en Europa que siguen vivas gracias a la diálisis o al trasplante de riñón. En el pasado, recibían tratamiento renal sustitutivo principalmente las personas más jóvenes y relativamente sanas; en la actualidad, los pacientes suelen ser mayores y padecer diversas comorbilidades.
La incidencia de la terapia renal sustitutiva varía mucho entre los países europeos: casi tres veces más personas son tratadas con terapia renal sustitutiva en Portugal que en Finlandia y diez veces más que en Ucrania. Los factores que causan esta desigualdad están siendo investigados en el marco de las investigaciones realizadas por el registro ERA-EDTA.
Para los pacientes con insuficiencia renal avanzada, el trasplante de riñón es el tratamiento de primera elección, ya que el trasplante no sólo ofrece una ventaja de supervivencia, sino también una calidad de vida significativamente mejor que la diálisis. Por lo tanto, tiene sentido realizar esfuerzos que aumenten el número de donaciones de riñón en vida. Así se hace, por ejemplo, en los Países Bajos, donde se permite la donación altruista de riñones entre personas no emparentadas; el lema es: “Tienes dos riñones: uno para ti y otro para dárselo a alguien”. Como resultado de estos esfuerzos, Noruega y los Países Bajos tienen las tasas más altas de trasplante de riñón de Europa. En Suiza aún no se ha hecho ningún esfuerzo de este tipo.
Nuevas directrices para el trasplante de riñón
En los últimos años, el Grupo de Trabajo Europeo de Buenas Prácticas Renales de la ERA-EDTA ha revisado sustancialmente las Directrices Europeas para el Manejo de Donantes y Receptores de Riñón. Las directrices se publicaron en 2013 y se tradujeron a más de 15 idiomas. El objetivo es mejorar la calidad de la atención a estos pacientes con sus complejos problemas de salud.
Estudio con bardoxolona interrumpido por efectos secundarios
La elevada mortalidad de los pacientes con diabetes de tipo 2 está muy fuertemente asociada a la presencia de nefropatía. La microinflamación y el estrés oxidativo desempeñan un papel importante en la patogénesis. La bardoxolona, una sustancia similar a la prostaglandina, actúa como antiinflamatorio antioxidante. En ensayos de fase II, la bardoxolona demostró ser un agente nefroprotector eficaz, mejorando significativamente la tasa de filtración glomerular (TFG) durante 52 semanas en pacientes con diabetes de tipo 2 [1].
Sin embargo, el ensayo de fase III (BEACON), que se había iniciado en junio de 2011, tuvo que interrumpirse en octubre de 2012 porque la toxicidad de la sustancia era demasiado fuerte y la mortalidad aumentó ligeramente en el grupo verum [2]. El análisis del estudio demostró ahora que los mecanismos que mejoran la TFG (modulación de la vía de la endotelina) también aumentaban la retención de sodio y volumen, lo que provocó un aumento totalmente inesperado de los casos de insuficiencia cardiaca [3]. Otros efectos secundarios frecuentes fueron los calambres musculares y la hipomagnesemia.
¿Prevenir la progresión de la enfermedad renal con emapticap?
Actualmente se están realizando más estudios con sustancias destinadas a prevenir o ralentizar la progresión de la ERC. En el congreso ERA-EDTA se presentó un ensayo de fase II con el principio activo emapticap pegol. La sustancia se inyectó por vía subcutánea dos veces por semana durante 85 días en 75 pacientes con diabetes de tipo 2 y albuminuria. El emapticap demostró ser seguro y estar casi exento de efectos secundarios, y fue capaz de reducir significativamente la relación media albúmina-creatinina en un 32% [4]. Los efectos positivos también persistieron en la fase de seguimiento de doce semanas. Sin embargo, estos resultados deben evaluarse con cautela y confirmarse en un ensayo de fase III: el ejemplo de la bardoxolona ha demostrado que los compuestos prometedores aún pueden fracasar en los ensayos de fase III.
Tendencia a la calcificación y fracaso del injerto
Como consecuencia de la ERC, el riñón pierde su capacidad de excretar fosfato, lo que provoca un aumento de la concentración sérica de fosfato. Como consecuencia, aumenta la tendencia a la calcificación en otros órganos y en el tejido conjuntivo, especialmente en los vasos. Esta calcificación no es un proceso pasivo que dependa únicamente de la concentración de fosfato, sino que es inhibida o promovida por diversos reguladores. La actividad de los reguladores es probablemente también responsable de que la tendencia a la calcificación varíe entre los pacientes.
Una nueva prueba que determina la propensión a la calcificación ha demostrado que ésta también aumenta la mortalidad en pacientes con enfermedad renal [5,6]. Un nuevo estudio ha investigado ahora la relación entre la calcifilaxis, la mortalidad y el fracaso del injerto en pacientes tras un trasplante de riñón [7].
En el estudio participaron 699 pacientes de trasplante de riñón. La medición de la propensión a la calcificación se realizó a una media de 5,4 años después del trasplante. Durante el seguimiento de 3,1 (2,7-3,9) años, 81 (12%) de los pacientes fallecieron y 45 (6%) desarrollaron un fallo del injerto. Cuanto mayor sea la propensión de un paciente a calcificarse, mayor será su riesgo de fallo del injerto o de muerte.
¿Qué tratamiento para el hiperparatiroidismo secundario?
El hiperparatiroidismo secundario (HPTS) se produce en más del 90% de todos los pacientes con insuficiencia renal grave [8]. Las consecuencias más comunes del sHPT son la osteodistrofia con dolor óseo y las complicaciones cardiovasculares. Durante mucho tiempo, la paratiroidectomía y la administración de vitamina D fueron las únicas opciones terapéuticas. El inhibidor de la hormona paratiroidea cinacalcet, que aumenta la sensibilidad de los receptores de calcio de las glándulas paratiroides e inhibe así la producción excesiva de hormona paratiroidea, se comercializa desde hace unos años.
El estudio COSMOS (“Current management of sHPT: a multicentre observational study”) evaluó prospectivamente las dos modalidades de tratamiento: paratiroidectomía frente a tratamiento con cinacalcet en 6.251 pacientes en hemodiálisis [9]. El tratamiento con cinacalcet se asoció a una mayor supervivencia; la administración aditiva de vitamina D mejoró aún más el beneficio de los pacientes. Los autores abogan por llevar a cabo un ensayo controlado aleatorio para averiguar si la terapia quirúrgica o la farmacológica aporta mayores beneficios al paciente con sHPT.
Diálisis peritoneal: ¿Qué hacer en caso de infecciones?
Las infecciones a la salida del catéter (IKA) son una de las complicaciones más frecuentes en diálisis peritoneal (DP). El diagnóstico precoz es enormemente importante para evitar, si es posible, la retirada del catéter. En la prevención de la IKA, la técnica quirúrgica, el procedimiento postoperatorio y el cuidado de las heridas desempeñan un papel fundamental. El objetivo del estudio presentado era investigar la incidencia así como el resultado de la IKA con diferentes enfoques de tratamiento [10].
En 130 pacientes consecutivos, 37 de los cuales eran mujeres, se implantó un catéter de diálisis mediante un método quirúrgico estándar. La edad media era de 63,7 años (intervalo: 25-88). Todos los pacientes recibieron profilaxis antibiótica preoperatoria de 1 g de cefazolina i.m.. La duración media de la EP en los pacientes del estudio fue de 24 meses. Si se producía IKA, se trataba según las directrices internacionales.
Durante el periodo de observación (12 meses por catéter), se produjeron 52 IKA, lo que corresponde a una IKA por cada 67 pacientes meses. La incidencia de IKA fue de 0,18 por persona-año. Los gérmenes causantes más frecuentes fueron Staphilococcus aureus (50%), Staphilococcus epidermidis (16%) y Pseudomonas (16%). Se trataron 34 casos de IKA con antibióticos, con éxito en 26 pacientes (77%). En 18 pacientes, se realizó como primera terapia el “cuff shaving” (extirpación quirúrgica del tejido infectado tras un examen ecográfico), que tuvo éxito en 14 (78%) de los pacientes. En ocho pacientes en los que la terapia antibiótica primaria no había funcionado, se realizó posteriormente el rasurado del manguito, que curó la infección en dos pacientes. A cinco pacientes que fracasaron en ambos tratamientos se les retiró el catéter y se les reimplantó, y otros cinco fueron asignados a hemodiálisis tras la retirada del catéter.
El estudio muestra que la terapia antibiótica conduce a la curación de la infección en la mayoría de los casos. La terapia quirúrgica conservadora (rasurado del manguito) produce resultados significativamente mejores cuando se realiza como tratamiento primario tras la evaluación con ultrasonidos. En general, la tasa de retirada de catéteres fue baja (18%).
Fuente: Congreso ERA-EDTA (Asociación Renal Europea y Asociación Europea de Diálisis y Trasplantes), del 31 de mayo al 3 de junio de 2014, Ámsterdam.
Literatura:
- Pergola PE, et al: Bardoxolone methyl and kidney function in CKD with type 2 diabetes. NEJM 2011; 365: 327-336.
- De Zeeuw D, et al: Bardoxolone methyl in type 2 diabetes and stage 4 chronic kidney disease. NEJM 2013; 369: 2492-2503.
- Meyer C, et al.: Investigación de acontecimientos adversos graves en pacientes con bardoxolona metilada en BEACON. Resumen 4074.
- Haller H, et al.: Inhibición de CCL2 con emapticap pegol (nox-E36) en pacientes con diabetes tipo 2 y albuminuria. Resumen 4079.
- Pasch A, et al: Una prueba basada en nanopartículas mide la propensión global a la calcificación en el suero. J Am Soc Nephrol 2012; 23: 1744-1752.
- Smith, et al: La propensión a la calcificación sérica predice la mortalidad por todas las causas en la ERC prediálisis. J Am Soc Nephrol 2014; 25: 339-348.
- Keyzer CA, et al: La alta propensión a la calcificación sérica se asocia con la mortalidad y el fracaso del injerto en receptores de trasplante renal. Resumen 4064.
- Klempa I: Tratamiento del hiperparatiroidismo secundario y terciario – puntos de vista quirúrgicos. Cirujano 1999; 70: 1089-1101.
- Cannata-Andia JB, et al: Impacto de la paratiroidectomía y el uso de cinacalcet en la supervivencia de los pacientes en hemodiálisis crónica: el estudio COSMOS. Resumen 4063.
- Ancarani P, et al: Infección del punto de salida en diálisis peritoneal: ¿es mejor la terapia conservadora quirúrgica? Resumen SP499.
ESPECIAL DEL CONGRESO 2014; 5(2): 33-35
