Diabetes mellitus y riesgo de infección 2016

Las infecciones más comunes afectan a la piel y al tracto urogenital. Las infecciones son más frecuentes a partir de una _HbA1c >8,5%. Los inhibidores de SGLT2 son eficaces en el tratamiento de la diabetes mellitus de tipo 2, pero debe discutirse con el paciente la conveniencia de una buena higiene antes de iniciar la terapia. El pie diabético puede prevenirse mediante una inspección periódica de los pies y una buena autoinstrucción. El tratamiento es siempre interdisciplinar.

La diabetes mellitus es una enfermedad cada vez más frecuente, que en su curso crónico puede dar lugar a diversas complicaciones si no se controla adecuadamente.

Actualmente estamos experimentando un cambio radical en las opciones de tratamiento y el tema de la obesidad y sus consecuencias (incluida la diabetes) también se está debatiendo ampliamente en la prensa no especializada.

Este resumen pretende proporcionar información sobre las correlaciones actuales entre la glucemia elevada y el riesgo de enfermedades infecciosas.

Diversas infecciones pueden verse favorecidas por la diabetes (Tab. 1) . Las infecciones más frecuentes son las de la piel y las del tracto urogenital. Estos últimos se han hecho más frecuentes desde la introducción de la terapia reductora de la glucemia con inhibidores de SGLT2.

A continuación, una primera parte informa sobre las consideraciones generales relativas al riesgo de infección. En una segunda parte, se examinan con más detalle las distintas regiones.

Parte 1: Visión general de la conexión entre “diabetes mellitus e infección

Epidemiología y situación actual del estudio: En la práctica clínica diaria se observa una frecuente aparición de infecciones en los diabéticos.

Hasta ahora, los estudios no son claros sobre el alcance exacto de la coincidencia de la diabetes y la aparición de una infección. Muchos estudios son contradictorios, tienen poca potencia o no controlan los factores de confusión.

Los estudios observacionales muestran una fuerte asociación entre una _HbA1c elevada y el riesgo de contraer una infección. Esto se aplica tanto a las personas con diabetes mellitus de tipo 1 como de tipo 2. Un artículo de revisión de 2011 [1] demostró que existe un aumento sustancial del riesgo de mortalidad relacionada con las infecciones en los diabéticos.

Los ensayos controlados aleatorizados muestran que existen beneficios micro y macrovasculares derivados de un mejor control glucémico. Un problema de muchos de estos ensayos es que a menudo no se incluye a pacientes de edad avanzada. Sin embargo, la mortalidad por infecciones es igual de elevada que por complicaciones secundarias de la diabetes.

Hasta la fecha, ningún estudio ha podido demostrar de forma concluyente (ni siquiera más allá de los límites de edad) que la hiperglucemia sea un factor de riesgo independiente de infección.

Muchos estudios también han analizado la mortalidad postoperatoria tras un injerto de bypass coronario (CABG) y cirugía general. Por ejemplo, un estudio retrospectivo mostró una clara asociación entre la diabetes y el mayor riesgo de infección postoperatoria de la herida (la llamada “infección del sitio quirúrgico”) [2]. Existía una relación lineal entre el grado de elevación de la glucemia y el riesgo de infección del lecho quirúrgico. Sin embargo, el estudio era retrospectivo y no mostró los mismos resultados en las intervenciones vasculares.

Desde el principio, uno de los estudios epidemiológicos más importantes, el “Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes” (DCCT), mostró un aumento de las infecciones en personas con diabetes mellitus (todas ellas de tipo 1) [3]. Por ejemplo, la incidencia de infecciones vaginales en las mujeres del grupo de terapia intensificada se redujo casi a la mitad. Se encontraron resultados igualmente pronunciados con respecto a la nueva aparición de infecciones y úlceras del pie diabético. Al finalizar el ensayo DCCT, el estudio pasó a formar parte del estudio Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) como seguimiento. En un subanálisis -el estudio Uro-EDIC- el riesgo de pielonefritis se redujo de forma estadísticamente significativa en el control intensificado (aunque el estudio no tenía suficiente potencia) en comparación con el control glucémico “regular frente al intensificado”.

En agosto de 2016 se publicó un gran estudio de cohortes británico sobre la asociación del control glucémico con la incidencia de infecciones en personas con diabetes tipo 2 [4]. El escenario fueron las consultas de los médicos de cabecera, y se estudiaron infecciones como las del tracto respiratorio superior, bronquitis, neumonía, infecciones intestinales, herpes simple, cutáneas y urogenitales. Los pacientes se clasificaron en bien controlados _(HbA1c <7%), moderadamente controlados (7-8,5%) y mal controlados (>8,5%). En 2014 se incluyeron 34 278 pacientes. El grupo de control estaba formado por 613.052 pacientes sin diabetes. Como era de esperar, la incidencia de todas las infecciones fue mayor en las personas con diabetes tipo 2 (excepto en el caso del herpes simple).

¿Existen factores de riesgo de infección en la diabetes mellitus? Se conocen los siguientes factores específicos del huésped:

Supresión de la respuesta inmunitaria debida a la hiperglucemia. Más información en el excursus “Inmunología”.
La enfermedad oclusiva arterial periférica como complicación secundaria de una diabetes mal controlada de larga duración que provoca isquemia tisular local. Esto, a su vez, puede favorecer el crecimiento de organismos microaerófilos y anaeróbicos, al tiempo que suprime la función bactericida dependiente del oxígeno de los leucocitos. Además, puede reducirse la penetración tisular de los antibióticos.
La polineuropatía periférica puede provocar ulceraciones cutáneas por pequeños traumatismos, lo que a su vez conduce a infecciones del pie diabético más frecuentes. Por desgracia, el envejecimiento de la piel pasa desapercibido o los pacientes con sensibilidad reducida lo notan demasiado tarde.
Puede producirse retención urinaria en pacientes con neuropatía autonómica asociada a la diabetes. Esta estasis puede provocar un aumento de las infecciones urinarias.
Los diabéticos presentan una mayor colonización de la piel por Staphylococcus aureus y especies de Candida. La colonización es asintomática. Debido al deterioro de la función de barrera de la piel, pueden producirse infecciones invasivas (con bacteriemia y/o fungemia).
En las mujeres con diabetes mal controlada, las infecciones como la candidiasis vulvovaginal son más frecuentes que en las pacientes euglucémicas.
Además, existen diversos factores específicos del organismo que predisponen a los diabéticos a las infecciones, por ejemplo, las proteínas inducidas por la glucosa pueden favorecer la adhesión de Candida albicans en un entorno ácido (cetoacidosis).

Parte 2: Iluminación de regiones individuales

Ciertas infecciones (“infecciones señal”) son patognomónicas de diabetes, por ejemplo la pielonefritis enfisematosa, la otitis externa necrotizante, la mucormicosis y la gangrena de Fournier.

Infecciones del tracto respiratorio superior: La otitis externa necrotizante (“maligna”) y la mucormicosis rinocerebral son dos infecciones que se dan casi exclusivamente en personas con diabetes mellitus tipo 2.

La otitis externa necrotizante se observa principalmente en pacientes mayores de 35 años. La otorrea y el dolor de oídos son los síntomas iniciales. Etiológicamente, suele encontrarse una Pseudomonas aeruginosa. La infección puede propagarse desde el conducto auditivo externo al tejido blando circundante, al cartílago y también al hueso. Es esencial la remediación quirúrgica y, en consecuencia, la remisión precoz a un especialista en ORL.

La mucormicosis rinocerebral se observa con mayor frecuencia en pacientes con una glucemia muy mal controlada. Los mohos del orden Mucorales atacan principalmente los senos paranasales y también pueden propagarse al cerebro a través del hueso. Los primeros síntomas son dolor/sensación de presión periorbitaria y perinasal, así como hinchazón y enrojecimiento. CT para equilibrar la infestación, el desbridamiento quirúrgico seguido de un tratamiento antifúngico adecuado a la resistencia son los pilares del tratamiento.

Infecciones del tracto urinario: El aumento de la tasa de infecciones en el contexto de los nuevos fármacos antidiabéticos orales (SGLT2) no se tratará más aquí. Me remito al artículo de revisión de Wiesli et al. en el Foro Médico Suizo [9].

Los diabéticos tienen un mayor riesgo de padecer bacteriuria e infecciones urinarias ascendentes asociadas. La selección del tratamiento es la misma que para los pacientes sin diabetes, pero debe ajustarse la duración.

El tratamiento de la pielonefritis también es el mismo, pero el umbral de hospitalización debe fijarse más bajo, ya que las complicaciones son más frecuentes.

La pielonefritis enfisematosa es una infección renal muy rara, necrotizante y con formación de gas, causada por E. coli o Klebsiella pneumoniae. La presentación es idéntica a la de la pielonefritis no complicada y el diagnóstico puede realizarse mediante radiografía convencional o TC o ecografía si se detecta gas. Desde el punto de vista terapéutico, por un lado, deben administrarse antibióticos empíricos y, por otro, suele estar indicado el desbridamiento quirúrgico hasta la nefrectomía inclusive.

Infecciones cutáneas: Se producen con mayor frecuencia porque los diabéticos con un nivel de azúcar en sangre mal controlado durante muchos años suelen sufrir alteraciones sensoriales en los pies. La polineuropatía limita la función sensorial y, por tanto, la función de defensa de los pies. Existe un retraso en la cicatrización debido a la enfermedad oclusiva arterial. No hablaremos aquí del pie diabético, pero esta complicación deletérea es muy ejemplar por el riesgo de infección en los diabéticos [10].

La bullosis diabeticorum es una formación espontánea y no inflamatoria de ampollas que sólo se da en personas diabéticas. La curación espontánea es frecuente, pero los casos de sobreinfección bacteriana no son infrecuentes.

Las infecciones de partes blandas (incluida la bacteriemia en función de la gravedad) pueden convertir cualquier herida en un reto complejo. La elección del antibiótico debe discutirse con un infectólogo. Las infecciones necrotizantes de la piel y el tejido subcutáneo suelen ser polimicrobianas. A menudo pueden detectarse estreptococos, S. aureus, enterobacteriáceas y anaerobios. En caso de infecciones graves, la gestión debe discutirse de forma interdisciplinar.

Osteomielitis: Por supuesto, las infecciones de la piel y/o los tejidos blandos siempre pueden conducir a una infección del hueso subyacente. Se ha detectado osteomielitis en hasta el 68% de los casos de úlceras diabéticas. Para el diagnóstico debe utilizarse la resonancia magnética y no la radiografía convencional. En caso de osteomielitis, la terapia antibiótica empírica sin toma de muestras bacteriológicas profundas está contraindicada. La duración de la terapia antibiótica adecuada a la resistencia debe administrarse inicialmente por vía parenteral durante quince días; normalmente seguida de diez semanas de terapia oral.

Otra complicación temida de la esternotomía es la infección esternal en los diabéticos. Una revisión reciente (2016) [11] postula factores de riesgo para tales infecciones: Sexo femenino, diabetes mellitus, obesidad, injertos bilaterales de arteria mamaria interna, reintervención, transfusión sanguínea.

Conclusión

La asociación entre la diabetes mellitus y el mal control de la glucemia con el aumento de la incidencia de infecciones parece confirmarse ahora en diversos estudios publicados recientemente. Existe un mayor riesgo con valores de _HbA1c superiores al 8,5%, pero incluso por debajo puede haber una mayor incidencia de infecciones y cursos complicados de las mismas.

El creciente envejecimiento de nuestra sociedad hace necesario realizar más estudios que incluyan a diabéticos a una edad más avanzada. La “delgada línea” entre los objetivos relajados de _HbA1c(hipoglucemia) y las infecciones frecuentes con un control demasiado relajado de la glucemia debería investigarse en más estudios prospectivos.

Agradecimientos: Me gustaría expresar mi más sincero agradecimiento al Dr. Adrian Schibli, de FMH Infectiology, Zúrich, por su valiosa y crítica revisión del manuscrito.

Literatura:

Seshasai SR, et al: Diabetes mellitus, glucosa en ayunas y riesgo de muerte por causas específicas. N Engl J Med 2011; 364: 829-841.
Ata A, et al: Hiperglucemia postoperatoria e infección del sitio quirúrgico en pacientes de cirugía general. Arch Surg 2010; 145(9): 858.
McMahon MM, Bistrian BR: Defensas del huésped y susceptibilidad a la infección en pacientes con diabetes mellitus. Infect Dis Clin North Am 1995; 9(1): 1-9.
Hine JL, et al: Asociación entre el control glucémico y las infecciones comunes en personas con diabetes de tipo 2: un estudio de cohortes. Diabet Med 2016 ago 22. doi: 10.1111/dme.13205. [Epub ahead of print]
Tessier D: Control glucémico óptimo en ancianos: ¿dónde están las pruebas y a quién debe dirigirse? Envejecimiento Salud 2011; 7: 89-96.
McGovern AP, et al: Riesgo de infección en ancianos con control glucémico reducido, Lancet Diabetes Endocrinol 2016; 4(4): 303-304.
Pearson-Stuttard J, et al: Diabetes e infección: evaluación de la asociación con el control glucémico en estudios poblacionales. Lancet Diabetes Endocrinol 2016; 4(2): 148-158.
Stegenga ME, et al: La hiperglucemia aumenta la coagulación y reduce la degranulación de neutrófilos, mientras que la hiperinsulinemia inhibe la fibrinólisis durante la endotoxemia humana. Sangre 2008; 112: 82-89.
Wiesli P, et al: Diabetes e infecciones urogenitales con inhibidores de SGLT2. Foro Med Suiza 2016; 16(16): 363-368.
Bowling, FL et al: Prevención y tratamiento de las complicaciones del pie asociadas a la diabetes mellitus. Nat Rev Endocrinol 2015; 11: 606-616.
Balachandran S, et al: Factores de riesgo de complicaciones esternales tras cirugía cardiaca: una revisión sistemática. Ann Thorac Surg 2016 Ago 20. [Epub ahead of print]