Un factor importante en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica es la retención y acumulación de lipoproteínas ricas en colesterol en los vasos. Por lo tanto, además de un control adecuado de la presión arterial, la prevención eficaz se centra principalmente en reducir el colesterol LDL para disminuir la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares.
Las enfermedades cardiovasculares más comunes incluyen la cardiopatía coronaria crónica y el infarto agudo de miocardio, que suelen estar causados por la aterosclerosis coronaria. El riesgo de cardiopatía coronaria es de casi el 50% en los hombres sanos de 40 años y de alrededor del 36% en las mujeres. En Suiza, algo menos de 10 000 hombres fueron hospitalizados por infarto agudo de miocardio en 2018. Mientras tanto, el tratamiento agudo ha mejorado significativamente, pero muchos pacientes siguen enfrentándose a un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad como consecuencia de ello. Por lo tanto, los factores de riesgo más importantes sobre los que se puede influir -la hipertensión y la hipercolesterolemia- deben controlarse en una fase temprana.
Combinación fija para un ajuste rápido de la tensión arterial
Como se sabe que la adherencia al tratamiento disminuye con cada comprimido adicional que se toma, las directrices recomiendan ahora el uso inicial de una combinación fija de dos fármacos en el tratamiento hipertensivo cuando se necesitan varios antihipertensivos. De este modo, la tensión arterial objetivo puede alcanzarse más rápidamente en los más de dos tercios de pacientes en los que esto es necesario.
La reducción eficaz de la presión arterial tiene un alto valor pronóstico, como subraya un metaanálisis. La reducción de la presión arterial sistólica en 20 mmHg se correlacionó con una tasa de mortalidad dos veces menor. La reducción de la presión arterial diastólica en 10 mmHg se asocia a una reducción similar del riesgo. El objetivo primario de tratamiento para todos los pacientes debe ser <140/90 mmHg. En función de la edad, el riesgo y la tolerancia al tratamiento, deberán efectuarse nuevas reducciones de forma individualizada.
Si un paciente hipertenso también tiene un colesterol LDL elevado, también se recomienda una terapia combinada fija, esta vez de un antihipertensivo con un agente hipolipemiante. En la actualidad se dispone de preparados combinados correspondientes que pueden contribuir a una mejor protección vascular.
La reducción del colesterol LDL en el punto de mira
La primera opción para reducir el colesterol LDL son las estatinas, cuya eficacia y seguridad han sido probadas en numerosos estudios clínicos. Por ejemplo, un metaanálisis demostró que por cada 1 mmol/l (39 mg/dl) de reducción del colesterol LDL durante un año, la mortalidad cardiovascular podía reducirse en un 20%, la tasa de acontecimientos cardiovasculares graves en un 24% y la tasa de ictus en un 16%. Los valores objetivo de LDL-C se han ido reduciendo cada vez más en los últimos años y se basan en el riesgo cardiovascular basal de los pacientes (Fig. 1). Sin embargo, los valores objetivo sólo se alcanzan en algo menos de una cuarta parte de los afectados. Esto parece tener varias causas. Por un lado, rara vez se recurre al tratamiento con dosis altas de estatinas y, por otro, existe una relación dosis-respuesta no lineal. Cada duplicación de la dosis sólo conduce por término medio a una reducción adicional del LDL-C de alrededor del 6%. Por lo tanto, debe prestarse atención a la elección de una estatina potente y, en caso de duda, debe cambiarse. Esto se debe a que los efectos secundarios de las estatinas dependen de la dosis.
Tratamiento combinado para una reducción significativa del colesterol LDL
Si no se alcanza el valor objetivo de colesterol LDL a pesar de la dosis de estatinas más alta aún tolerable, deberá escalarse a una terapia combinada. Las directrices de la ESC recomiendan la ezetimiba como primer socio de combinación, con los inhibidores de PCSK9 disponibles como otra opción de combinación. Esto puede reducir el colesterol LDL en un 25% adicional. Esta reducción adicional, muy eficaz, va acompañada de una reducción significativa de los episodios cardiovasculares. El objetivo de una gestión eficaz en términos de reducción de la presión arterial y el colesterol es una protección vascular completa, idealmente con un solo comprimido al día.
Para saber más:
- www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/gesundheit/gesundheitszustand/krankheiten/herz-kreislauf-erkrankungen.html (última convocatoria el 22.01.2021)
- www.obsan.admin.ch/de/indikatoren/myokardinfarkt (última convocatoria el 22.01.2021)
- Williams B, et al: Eur Heart J 2018; 39(33): 3021-3104.
- Lewington S, et al: Lancet 2002; 360(9349): 1903-1913.
- Colaboración de Trialistas del Tratamiento del Colesterol (CTT). Lancet 2010; 376: 1670-1681.
- Fox KM, et al: Clin Res Cardiol 2018; 107(5): 380-388.
- Knopp RH, et al: N Engl J Med 1999; 341(7): 498-511.
CARDIOVASC 2021; 20(1): 22
