Efectos positivos basados en pruebas de la suplementación con hierro intravenoso

La carencia de hierro es frecuente en los pacientes con insuficiencia cardiaca. Además de una reducción del rendimiento y de la calidad de vida, se asocia a ella un mayor riesgo de mortalidad, independientemente de la presencia o no de anemia. Por ello, las directrices de la ESC recomiendan la recogida rutinaria del estado del hierro. En un estado carencial, la suplementación intravenosa con carboximaltosa de hierro ha demostrado ser más eficaz que el hierro oral.

El 80% de los pacientes con insuficiencia cardiaca tienen más de 65 años y es el segundo motivo cardiovascular más frecuente de consulta en la consulta del médico, después de la hipertensión [1]. La carencia de hierro es una comorbilidad reconocida por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) en la insuficiencia cardiaca crónica, que afecta al 37-61% de los pacientes [2]. Más concretamente, un estudio suizo mostró una prevalencia del 54,7% de deficiencia de hierro en pacientes con insuficiencia cardiaca [11]. En un estudio de cohortes, se ha demostrado que la carencia de hierro es un factor independiente de predicción de la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca [3]. Es importante mejorar el diagnóstico y el tratamiento oportunos de la ferropenia comórbida en la insuficiencia cardiaca. El hecho de que la carencia de hierro en la insuficiencia cardiaca pase a menudo desapercibida tiene que ver, entre otras cosas, con que muchos de los síntomas se solapan (disminución del rendimiento físico, agotamiento/fatiga, sueño agitado, dificultades cognitivas). Otro motivo es que a veces se asume erróneamente que basta con realizar pruebas para detectar la anemia o que los valores de corte se fijan demasiado bajos al interpretar los valores de ferritina.

El cribado del estado del hierro es esencial: ¡asegúrese de utilizar valores estándar adecuados!

Una carencia de hierro clínicamente relevante se caracteriza por una disponibilidad insuficiente de hierro para satisfacer las necesidades del organismo, lo que, según los conocimientos actuales, es posible independientemente de que exista o no anemia [4]. Aunque los niveles de hemoglobina (Hb) se encuentren dentro de los valores normales, puede existir una carencia de hierro, lo que puede provocar un empeoramiento de la insuficiencia cardiaca y de la calidad de vida [2]. Las directrices de la ESC 2016 para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica recomiendan realizar un cribado del estado del hierro en todos los pacientes recién diagnosticados de insuficiencia cardiaca crónica [2,5]. También es sumamente importante utilizar los valores normativos adecuados a la hora de interpretar los resultados (resumen 1). El punto de corte para los pacientes con insuficiencia cardiaca es superior al de los demás pacientes. Según las directrices de la ESC para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, los siguientes valores estándar son decisivos para el diagnóstico de la ferropenia: ferritina sérica <  μg/L o saturación de transferrina <20%. Si los niveles de ferritina sérica se encuentran en el rango de 100-300 μg/L, es necesario realizar una prueba de saturación de transferrina; si se encuentran valores <20%, existe una deficiencia funcional de hierro.

La suplementación con hierro intravenoso es más eficaz que la oral

Las directrices de la ESC indican explícitamente que se considere la terapia de hierro intravenoso con carboximaltosa férrica para el tratamiento de la ferropenia [2]. Esto es especialmente cierto en pacientes sintomáticos con ICrEF sistólica crónica o insuficiencia cardiaca con FEVI <45% y deficiencia de hierro [5]. En el ensayo controlado con placebo IRONOUT, la suplementación oral de hierro (150 mg 2×/d) no mostró ningún efecto sobre la capacidad de ejercicio en pacientes con insuficiencia cardiaca (NYHA II-IV, FEVI ≤40%) tras 16 semanas [6]. Además, el hierro oral no produjo un aumento de los niveles de ferritina ni de la saturación de transferrina en comparación con el placebo. Una de las razones principales es que el hierro oral se absorbe mal en los pacientes con insuficiencia cardiaca. Por esta razón, los autores desaconsejan realizar primero una sustitución oral prolongada en estos pacientes. Sin embargo, las observaciones muestran que esto es contrario a la práctica clínica actual y que la mayoría de los pacientes con insuficiencia cardiaca se tratan primero con hierro oral, según la información del producto.

Carboximaltosa férrica: opción terapéutica rápida y persistentemente eficaz

Los efectos positivos de la suplementación con hierro intravenoso están demostrados empíricamente. En los ensayos aleatorizados CONFIRM-HF, FAIR-HF y EFFECT-HF, la suplementación intravenosa con carboximaltosa férrica en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica y fracción de eyección ventricular izquierda reducida (ICrEF) produjo una mejora de los síntomas, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida, así como una reducción de las tasas de hospitalización [7]. La administración de 1-2 infusiones intravenosas de hierro con carboximaltosa férrica ^(Ferinject®) [8,10] se realiza en la práctica en unos 45 minutos y los efectos positivos son rápidamente perceptibles para el paciente. Con la suplementación oral de hierro, la duración del tratamiento suele ser de 6 a 12 meses y a menudo no se alcanzan los objetivos terapéuticos. El hierro desempeña varias funciones importantes en el organismo, por lo que una carencia durante un periodo prolongado es significativa. La carencia de hierro se asocia a un transporte reducido y a una mala utilización del oxígeno en los músculos. Sin embargo, la función del hierro en el corazón va más allá del transporte de oxígeno. El hierro también desempeña un papel importante en la producción de ATP en las mitocondrias como combustible para la contracción muscular [8]. Los cardiomiocitos contienen muchas veces más mitocondrias que otras células. Las mitocondrias necesitan hierro para estimular las reacciones enzimáticas y para la producción de energía de los cardiomiocitos [7].

Implicaciones para la contractilidad de los cardiomiocitos

Está científicamente demostrado que la carencia de hierro deteriora la contractilidad de los cardiomiocitos, aunque un estudio in vitro ha demostrado que este efecto es reversible con un tratamiento a tiempo [9]. Esto se investigó utilizando cardiomiocitos embrionarios humanos (células madre) a los que se privó de hierro mediante una intervención experimental. La respiración celular mitocondrial se midió mediante la prueba de estrés mitocondrial Seahorse y la contractilidad se cuantificó mediante análisis de vídeo. Las secuencias de vídeo pueden descargarse bajo los códigos QR del recuadro [9].

Además, se realizaron ensayos enzimáticos espectrofotométricos. El análisis de los datos mostró que la carencia de hierro redujo los niveles de ATP celular en un 74% (p<0,0001) y la contractilidad disminuyó en un 43% (p<0,05). La figura 1 muestra la contractilidad de los cardiomiocitos en la deficiencia de hierro y tras la corrección de la deficiencia de hierro [9]. Esto demuestra que se puede medir una reducción significativa de la contractilidad de los cardiomiocitos embrionarios en la deficiencia de hierro inducida, pero que es reversible [9]. De ello se deduce que el tratamiento de la carencia de hierro mediante suplementos intravenosos también es relevante para la contractilidad de los cardiomiocitos y que ésta es una implicación importante de las medidas terapéuticas adecuadas, especialmente en pacientes con insuficiencia cardiaca.

Mensajes para llevarse a casa

• La carencia de hierro es una comorbilidad frecuente en la insuficiencia cardiaca crónica. Alrededor del 37-61% de los pacientes están afectados [2].
• Las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y el grupo de trabajo sobre insuficiencia cardíaca de la Sociedad Suiza de Cardiología (SGK) recomiendan el cribado del estado del hierro en todos los pacientes con insuficiencia cardíaca recién diagnosticados [5,12].
• La carencia de hierro también puede estar presente independientemente de la anemia, por lo que los valores de ferritina y la saturación de transferrina deben medirse definitivamente por separado [2]. A la hora de interpretar los resultados, deben utilizarse los valores de corte para pacientes con insuficiencia cardiaca, que son más elevados que para otros pacientes [5].
• La administración oportuna de suplementos de hierro puede tener un efecto positivo en la insuficiencia cardiaca y, por tanto, en la calidad de vida de los pacientes. Se ha demostrado que la terapia intravenosa de sustitución de hierro tiene mejores efectos que la oral en pacientes con insuficiencia cardiaca [7].

Literatura:

1. Mohacsi P: Deficiencia de hierro: una comorbilidad importante en la insuficiencia cardiaca. Prof. Paul Mohacsi, MD, FOMF Medicina Interna, 23.6.20.
2. Lam CSP, et al. (en nombre del Grupo IRON CORE): Deficiencia de hierro en la insuficiencia cardiaca crónica: guía práctica basada en casos. ESC Heart Failure 2018; 5(5): 764-771.
3. Klip IT, et al: Am Heart J 2013; 165(4): 575-582.
4. Cappellini MD, et al: Am J Hematol 2017; 92: 1068-1078.
5. Ponikowski P, et al: Directrices de la ESC para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Eur Heart J 2016; 37: 2129-2200.
6. Colegio Americano de Cardiología, www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2016/11/10/15/58/wed-1145amet-ironout-effect-aha-2016. Consultado el 22 de enero de 2017
7. Gstrein C, Meyer MR, Pablo A: Swiss Med Wkly 2017; 147: w14453.
8. Rosca MG, Hoppel CL: Mitocondrias en la insuficiencia cardiaca. Cardiovasc Res 2010; 88(1): 40-50.
9. Hoes MF, et al: European Journal of Heart Failure 2018; 20; 5: 910-919. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ejhf.1154
10. Información para el sujeto ^Ferinject®, www.swissmedicinfo.ch
11. Wienbergen H, et al: Utilidad de la corrección del déficit de hierro en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca [del Registro de Análisis del Déficit de Hierro-Falla Cardíaca (RAID-HF)]. Am J Cardiol 2016; 118: 1875-1880.
12. SGK: Diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica. Nueva edición 2019 basada en las Guías ESC 2016, Grupo de Trabajo “Insuficiencia Cardiaca” de la Sociedad Suiza de Cardiología (SGK), www.heartfailure.ch

PRÁCTICA GP 2020; 15(8): 18-20