El infarto como psicotrauma

Tras un infarto de miocardio, pueden aparecer enfermedades mentales como la depresión o el TEPT inducido por el SCA. Por lo tanto, el apoyo psicológico a los pacientes de infarto es fundamental. Esto se debe a que la psique influye tanto en la calidad de vida como en la tasa de supervivencia.

Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la causa más común de muerte, especialmente en los países industrializados. Según un estudio del Instituto Robert Koch, casi el 40% de las muertes en Alemania y otros países industrializados se deben a enfermedades cardiovasculares (infarto de miocardio, cardiopatía coronaria, apoplejía, etc.) [1]. El infarto de miocardio ocupa aquí un lugar especial, ya que es la primera causa de muerte tanto en Suiza como en el resto del mundo. Sólo en Suiza, aproximadamente 30.000 personas (cada 250 personas) sufren un episodio coronario agudo (infarto de miocardio o angina de pecho) cada año, según la Oficina Federal de Estadística [2]. El síndrome coronario agudo también representa un reto económico y médico para el sistema sanitario, con más de 220.000 ingresos hospitalarios al año (D), así como una morbilidad y mortalidad considerables incluso después del episodio agudo (aproximadamente 60.000 personas/año, D) y un deterioro de la calidad de vida [3]. Según una gran base de datos estadounidense (The Global Registry of Acute Coronary Events, GRACE) iniciada por la Facultad de Medicina de la Universidad de Massachusetts, la mortalidad a los 5 años tras un síndrome coronario agudo es de casi el 40% [4].

El estrés psicosocial como factor de riesgo

En este contexto, la prevención y el tratamiento del infarto de miocardio basados en pruebas son de inmensa importancia para la salud de la población. Además de los factores de riesgo clásicos de un acontecimiento cardiovascular como el tabaquismo, la obesidad, la hipertensión, la falta de ejercicio, etc., los factores de riesgo psicosociales también han recibido una atención creciente en los últimos años [5]. Esto dio lugar a la relativamente joven disciplina de la psicocardiología.

El corazón y la psique están estrechamente relacionados. En el lenguaje coloquial se han establecido muchas expresiones que hacen referencia a esta circunstancia: el corazón salta de alegría, pesa alrededor del corazón, el corazón está roto, el corazón casi se ha parado del susto, etc. Varios estudios internacionales a gran escala pudieron demostrar que el riesgo de sufrir un ataque al corazón es de dos a cuatro veces mayor en las personas con depresión y trastornos de ansiedad [6,7]. El estrés psicosocial es, después de los trastornos lipometabólicos y el tabaquismo, el tercer factor más importante sobre el que se puede influir para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, incluso antes que la obesidad y la hipertensión.

El estrés psicosocial persistente, que también puede manifestarse posteriormente en diversas enfermedades mentales, afecta al sistema cardiovascular de dos formas diferentes que en parte se solapan. En el sentido neuropsicoinmunológico, el estrés psicológico permanente provoca un aumento de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial alta, así como un aumento crónico de las hormonas del estrés (especialmente el cortisol). Esta última provoca una alteración del metabolismo de las grasas y los azúcares, que en determinadas circunstancias puede agravar una diabetes mellitus ya existente o conducir a la obesidad. La sobreactivación del sistema nervioso simpático desempeña un papel central. El sistema inmunitario reacciona con una respuesta inflamatoria [8]. Se favorece el desarrollo de trombos [9].

Un estudio observacional prospectivo también demostró que el mayor riesgo en personas con depresión o trastornos de ansiedad se debe en parte a su estilo de vida poco saludable [10]. Este estudio con más de 6500 pacientes dejó claro que los factores conductuales modificables son responsables de la mayor parte del aumento del riesgo (aprox. el 65%). Los principales factores en este caso son el tabaquismo con casi un 41% (las personas con comorbilidades mentales fuman el doble que las personas sanas), la inactividad física con un 22% y el consumo de alcohol con menos del 2%. Los factores de riesgo somáticos fueron menos significativos en comparación, por ejemplo, la hipertensión con un 13% y el aumento de la PCR como marcador de inflamación con aproximadamente un 6%. Así, se puede identificar un gran número de factores del estilo de vida sobre los que se podría influir de forma preventiva con medidas adecuadas. Sin embargo, a menudo no se exploran o se exploran insuficientemente. Las complejas interrelaciones entre la psique y el sistema circulatorio, que interfieren tanto a nivel biológico como psicológico, se muestran como ejemplo en la figura 1.

El papel de los factores psicológicos en los infartos de miocardio

Sin embargo, los factores psicológicos también desempeñan un papel decisivo en la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes tras o con una enfermedad cardiovascular. Un infarto es un acontecimiento traumático que hace a los pacientes afectados conscientes de su indefensión o vulnerabilidad y afecta significativamente a su sentido de la integridad física. Además, dependen de medicación a largo plazo como consecuencia de la enfermedad, que a su vez es un recordatorio constante del suceso. Las secuelas más comunes tras un acontecimiento cardiovascular incluyen la depresión, los trastornos de ansiedad y el trastorno de estrés postraumático (TEPT) (Tab. 2).
Las enfermedades cardiovasculares y la depresión son las principales causas de discapacidad en los países industrializados. Según las previsiones, esto se aplicará también a los países con un producto nacional bruto bajo para 2030 [11]. En comparación con la población general, la depresión es de dos a tres veces más frecuente en pacientes con enfermedades cardiovasculares. Tras un infarto de miocardio, casi dos tercios de todos los pacientes muestran síntomas depresivos y en alrededor del 15% se cumplen los criterios formales de depresión mayor, dependiendo del estudio. Si un paciente con infarto sufre depresión, su riesgo de morir es casi tres veces mayor. El riesgo de rehospitalización o reinfarto también es significativamente mayor y aumenta con la gravedad de la depresión. Esto es independiente de si la depresión existía antes del suceso o se desarrolló después; por lo tanto, ambos subtipos son importantes. Las interacciones entre la depresión y la salud cardiovascular son polifacéticas y multifactoriales. Van desde un estilo de vida poco saludable con poca actividad física, tabaquismo y una dieta poco sana, hasta cambios neuropsicoinmunológicos en el equilibrio hormonal y la coagulación, pasando por efectos en la calidad de vida como la movilidad y la pérdida de trabajo. Estas complejas relaciones sólo se han explorado parcialmente.

En aproximadamente el 16% de todos los pacientes con infarto de miocardio se detectan diversos trastornos de ansiedad, que a veces se solapan con la depresión. El trastorno de ansiedad generalizada es la forma más común y también la que tiene peores resultados [12]. De forma análoga a la depresión, el trastorno de ansiedad aumenta significativamente el riesgo de infarto de miocardio. También existen pruebas fehacientes de que la depresión y la ansiedad de forma mixta suponen un mayor riesgo en términos de morbilidad y mortalidad que los trastornos por separado.
El trastorno de estrés postraumático inducido por el síndrome coronario agudo (TEPT inducido por el SCA) también está recibiendo cada vez más atención. El TEPT completo se da en aproximadamente el 4% de los pacientes tras un infarto, y otro 12% muestra síntomas típicos del TEPT, como escenas retrospectivas o conductas de evitación. Dado que alrededor del 15% de las personas sufren un infarto a lo largo de su vida, este problema afecta a muchos pacientes. Según un metaanálisis, el TEPT inducido por un SCA duplica el riesgo de mortalidad y reinfarto tras un infarto de miocardio [13]. Sin embargo, esta nueva entidad del TEPT relacionado con la enfermedad necesita más investigación, especialmente en lo que respecta a las posibles opciones de tratamiento.

Con la mayor tasa de supervivencia tras un síndrome coronario agudo (descenso de la mortalidad intrahospitalaria de aproximadamente un 0,5% anual) y los excelentes fármacos cardiológicos y opciones de tratamiento, otros factores como la calidad de vida, la mortalidad a más largo plazo y las tasas de rehospitalización están cobrando importancia. Dado que la calidad de vida y la mortalidad también dependen en gran medida del estado mental del paciente, los pacientes con infarto de miocardio deben someterse a un cribado específico de comorbilidades psiquiátricas con herramientas adecuadas (tab. 3) y recibir el tratamiento adecuado. En otras palabras, el cribado sólo es eficaz si se utiliza como base para una terapia basada en pruebas. Existen numerosos métodos de tratamiento, pero en principio tiene sentido una combinación de terapia farmacológica y apoyo psicológico, y el médico de familia puede llamar la atención sobre ello [14]. La rehabilitación cardiaca ambulatoria u hospitalaria puede reducir el riesgo relativo de mortalidad en un 25% aproximadamente. Durante la rehabilitación, se puede informar a los pacientes sobre la importancia de los factores de riesgo psicosocial y las ofertas de terapias posteriores. Los grupos de autoayuda también son útiles, y el efecto de las emociones positivas también se considera probado. Las ventajas y desventajas de los enfoques medicinales deben sopesarse en cada caso concreto. Con los ISRS, los beneficios dominan, ya que también conducen a un mejor cumplimiento además de una mejora de la depresión/ansiedad. Sin embargo, los antidepresivos tricíclicos no deben utilizarse debido a su desfavorable perfil de riesgo cardiovascular. Además, hay que esforzarse por introducir cambios en el estilo de vida en el sentido de reducir el estrés, evitar las sustancias nocivas, llevar una alimentación sana, realizar actividad física y gestionar mejor el estrés, ya que estos factores tienen el mismo efecto sobre el corazón y la psique.

Mensajes para llevarse a casa

En vista de la mejora de las posibilidades de supervivencia, también se debe preguntar a los pacientes con infarto de miocardio sobre el estrés psicosocial y examinarlos para detectar enfermedades mentales como la depresión, el trastorno de ansiedad o el TEPT y tratarlas si es necesario. Esto puede mejorar significativamente la calidad de vida y reducir las tasas de mortalidad y hospitalización.
El médico de cabecera debe estar sensibilizado sobre la importancia de la psique en las enfermedades cardiovasculares y preguntar específicamente por los síntomas específicos de la enfermedad mental (Tab. 1).

Literatura:

Instituto Robert Koch: DEGS1: Publicación básica con resultados. Basic Healthbl 2013; 56: 607-884.
Oficina Federal de Estadística: Enfermedades cardiovasculares. 2018. www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/gesundheit/gesundheitszustand/krankheiten/herz-kreislauf-erkrankungen.html (consultado el 30.06.2018).
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