La rehabilitación oncológica es una forma especializada de rehabilitación que se está imponiendo en el sistema sanitario suizo y ofrece a los pacientes con enfermedades tumorales la posibilidad de superar mejor el cáncer y las consecuencias de la terapia en su dimensión bio-psico-social y les ayuda a recuperar la función física, la autonomía y la mejor participación posible en todos los ámbitos de la vida. El objetivo de las actividades actuales es implantarlo como un componente fijo del tratamiento oncológico continuo. Las evaluaciones apropiadas y las terapias resultantes deberían formar parte de todo tratamiento oncológico desde el principio, para que la proporción de pacientes que tienen problemas relevantes para la rehabilitación puedan ser identificados en una fase temprana y tratados en un programa interdisciplinar.
Apenas existe otro campo en el que se estén produciendo avances tan sorprendentes como en la oncología. En la actualidad, cada año se diagnostica cáncer en Suiza a unas 37.000 personas, principalmente de edad avanzada, y 16.000 mueren a causa de esta enfermedad. Sin embargo, gracias a unos métodos de tratamiento cada vez mejores, los afectados pueden esperar una esperanza de vida significativamente mayor: La tasa de supervivencia a 5 años para todos los diagnósticos de cáncer ha pasado del 49% (1975-1977) al 67% (2001-2007) [1], y la tendencia sigue al alza. Muchos cánceres se convierten así en una “enfermedad crónica”. El número de pacientes diagnosticados de cáncer en Suiza (“supervivientes de cáncer”) se ha más que duplicado, pasando de 140.000 en 1990 a casi 300.000 en 2010 [2]. Esto significa que las personas con un diagnóstico de cáncer siguen viviendo durante años y que la mejora de su calidad de vida, así como la mejor reintegración posible en su vida habitual, incluido el tratamiento del cáncer, es una prioridad. La reinserción en la vida laboral desempeña un papel cada vez más importante.
Definición
La rehabilitación oncológica es un proceso orientado a la salud y la autonomía que incluye todas las medidas coordinadas de naturaleza médica, educativa, social y espiritual que permiten al paciente de cáncer superar las discapacidades o limitaciones causadas por la enfermedad o la terapia y recuperar una funcionalidad física, psicológica y social óptima, de tal forma que pueda moldear su vida a su propio vapor con la mayor autonomía posible y retomar su lugar en la sociedad [3].
Objetivos de rehabilitación
Las medidas de rehabilitación siempre están orientadas a los objetivos. Según Cheville [4], se distingue entre objetivos preventivos (evitar las limitaciones funcionales), restaurativos (recuperar un estado básico), de apoyo (compensar las deficiencias funcionales) o paliativos (reducir la dependencia) (Fig. 1).
La rehabilitación puede tener lugar en cualquier fase de la enfermedad tumoral. El término “prerrehabilitación” se utiliza para describir un tipo de atención en el que las evaluaciones iniciales se llevan a cabo inmediatamente después de realizar el diagnóstico y se inician las medidas de rehabilitación con el fin de crear las condiciones físicas y psicológicas óptimas para que comiencen las terapias. Algunos estudios individuales han demostrado que los pacientes que se someten a un programa de ejercicio ya en la fase previa al inicio de las terapias oncológicas propiamente dichas presentan menos complicaciones postoperatorias, menor morbilidad postoperatoria y hospitalizaciones más cortas con una mejor calidad de vida [1].
Algunos ejemplos de objetivos de la prerrehabilitación son:
- Mejora de las funciones cardiovasculares, pulmonares y musculoesqueléticas
- Mejorar la propiocepción para reducir el riesgo de caídas
- Reducción de la ansiedad mediante asesoramiento psicooncológico
- Apoyo para dejar de fumar antes de la cirugía pulmonar
- Asesoramiento nutricional
- Entrenamiento del suelo pélvico antes de la cirugía urológica
- Entrenamiento en deglución antes de procedimientos ORL.
El enfoque bio-psico-social
Las enfermedades tumorales representan un continuo de tratamiento rehabilitador desde el momento del diagnóstico hasta, en algunos casos, años después de finalizar la terapia aguda (Fig. 2) .
La interdisciplinariedad es una característica de calidad esencial y superior a las terapias monodisciplinares. Los programas nacionales contra el cáncer en curso promueven el desarrollo de “una atención integrada a través de vías para el paciente (con enfoques de enfermería, rehabilitación, psicosociales, psicooncológicos y oncológico-paliativos), la optimización de las interfaces entre y dentro de la atención preventiva y las diferentes vías de tratamiento, entre la atención hospitalaria, ambulatoria y domiciliaria, así como entre los servicios médicos y no médicos” [2].
Las consecuencias de las enfermedades tumorales son múltiples y dependen del tipo, estadio y pronóstico del tumor, así como de las terapias llevadas a cabo. Los problemas más comunes son las náuseas y la inapetencia, la disfagia (con tumores otorrinolaringológicos o gastrointestinales), la pérdida de peso, el dolor, los problemas complejos de heridas y estomas, el linfedema, los problemas neurológicos (polineuropatía) tras la quimioterapia, el desacondicionamiento físico y la fatiga tumoral, las heridas de los campos de radiación, así como los problemas psicológicos relacionados con el diagnóstico tumoral. Aproximadamente una cuarta parte de los supervivientes de cáncer se quejan de limitaciones físicas a largo plazo [1]; extrapolado, esto supondría unas 75.000 personas afectadas en Suiza.
Movimiento y entrenamiento
Un enfoque para restaurar los componentes físicos y psicológicos específicos e individuales de la enfermedad es la terapia de ejercicio [5]. Además del progreso físico, recuperar la movilidad y la independencia como consecuencia del entrenamiento también tiene efectos psicológicos y mentales positivos y afecta a varias dimensiones de la calidad de vida. Especialmente en lo que respecta a la fatiga tumoral, que suele ser una carga masiva durante muchos años, el entrenamiento físico precoz y específico es absolutamente recomendable. El paciente debe ser capaz de mejorar su confianza corporal y su autoeficacia, aumentar su rendimiento y adquirir un conocimiento sólido de las interrelaciones en el marco de una terapia activa [6]. Las medidas pasivas complementarias y los métodos de relajación selectiva también forman parte integrante de la terapia, favorecen la regeneración psicofísica y ayudan a devolver el equilibrio al organismo.
Los tratamientos adicionales de fisioterapia y terapia ocupacional se basan en las limitaciones y recursos individuales y específicos de la enfermedad de los pacientes con vistas a una reintegración óptima en su entorno personal. El espectro incluye, entre otras cosas, un amplio autocontrol, ejercicios de respiración y tratamientos térmicos, tratamiento de cicatrices, entrenamiento de la deglución, entrenamiento del rendimiento cerebral, entrenamiento de la marcha y manejo de ayudas en la vida cotidiana.
Asesoramiento psicooncológico
Un diagnóstico de cáncer suele percibirse como una experiencia vital profunda y existencialmente amenazadora que supone una carga extraordinaria para los pacientes y también para sus familiares y su entorno. Las consecuencias son dolor, ansiedad, depresión, inseguridad, cambios en la planificación de la vida y en las expectativas de los roles, en el entorno social y en el tiempo de ocio, peligro de retraimiento social, problemas sexuales, fatiga tumoral, etc. La presencia de un trastorno mental lo favorece. Incluso entre los supervivientes de cáncer, el 10% sigue quejándose de una mala salud mental a largo plazo.
Las medidas psicooncológicas se centran en los problemas psicológicos y sociales, así como en las disfunciones en el contexto de la enfermedad del cáncer y su tratamiento. Su objetivo es apoyar el afrontamiento de la enfermedad, mejorar el bienestar mental así como los problemas concomitantes y derivados del diagnóstico médico o la terapia, reforzar los recursos sociales, permitir la participación y aumentar así la calidad de vida de los pacientes y sus familiares [7]. La Sociedad Suiza de Psicooncología (SGPO) otorga los títulos de “Consejero psicooncológico” o “Psicoterapeuta psicooncológico” por esta actividad.
Por asesoramiento psicooncológico se entiende el apoyo y acompañamiento de los pacientes afectados de cáncer y sus familiares en todas las fases de la enfermedad y sus consecuencias psicológicas, sociales y sanitarias. Les acompañan en el afrontamiento de la nueva situación vital, la reinserción social y la reintegración en el proceso laboral.
En cambio, o además de esto, los psicoterapeutas psicooncológicos proporcionan tratamiento psicoterapéutico a pacientes y familiares con comorbilidades psiquiátricas. Toda institución que ofrezca terapias contra el cáncer debería integrar un cribado psicooncológico básico en el procedimiento estándar de cada tratamiento en una fase temprana y repetir el cribado en el curso del tratamiento.
Situación Suiza
La rehabilitación oncológica como forma independiente de rehabilitación es todavía un campo joven en Suiza. Sin embargo, en los últimos años se han llevado a cabo numerosas actividades, tanto en régimen ambulatorio como hospitalario, con el objetivo de establecer la rehabilitación oncológica como un componente fijo del tratamiento del cáncer.
Los pacientes ingresados lo son principalmente inmediatamente después de cursos severos de intervenciones quirúrgicas mayores o después de radiación y/o quimioterapia. Hay una tendencia perceptible a que los pacientes sean remitidos antes y con problemas cada vez más “agudos” (antibióticos venosos centales o terapias nutricionales en curso, problemas complejos de heridas y estomas, grave desacondicionamiento e inmovilidad) que deben ser gestionados por personal debidamente especializado.
El desarrollo de la rehabilitación oncológica bajo la responsabilidad de la Asociación Oncoreha (www.oncoreha.ch) es un subproyecto de los Programas Nacionales contra el Cáncer (PNC). Entre 2005 y 2010, el Programa Nacional contra el Cáncer se centró en las iniciativas regionales de financiación y en la creación de redes. Los ejes de actuación de los proyectos del PNC II para los años 2010-2015 son la ampliación de la competencia profesional, el desarrollo de normas de calidad y la obtención de financiación para la rehabilitación oncológica [8].
Entretanto, estas iniciativas han dado lugar a numerosos servicios de rehabilitación ambulatoria en toda Suiza, y un grupo de trabajo de la Asociación Oncoreha trabaja también actualmente en la elaboración de normas de calidad para la rehabilitación oncológica.
Base empírica
Diversos estudios y revisiones han podido demostrar la evidencia de medidas rehabilitadoras específicas basadas en las limitaciones existentes (“rehabilitación del cáncer basada en las deficiencias”) para diversos tipos de tumores; se pueden demostrar mejoras en la calidad de vida, los síntomas de fatiga, la depresión, la distancia caminada en la prueba de marcha de 6 minutos y diversos parámetros de fuerza muscular para todos los estadios de la enfermedad [9].
Las revisiones Cochrane de los últimos años confirman que -aunque con ciertas limitaciones debidas a la heterogeneidad de los estudios incluidos- pueden lograrse mejoras significativas de la fatiga tumoral [10], el rendimiento físico, la ansiedad y la depresión, las alteraciones del sueño, la función social y la calidad de vida mediante el tratamiento con ejercicio aeróbico incluso durante el tratamiento activo del tumor [11]. Para las supervivientes de cáncer de diversos tipos de tumor, también se han demostrado efectos positivos significativos de la terapia deportiva y de ejercicio sobre la calidad de vida, las preocupaciones relacionadas con el cáncer de mama, la imagen corporal y la autoestima, el bienestar emocional, los trastornos del sueño, la ansiedad, la depresión y el dolor [11]. En una revisión de 30 artículos, los autores concluyen que las mejoras en el estado de ánimo de los pacientes con un nuevo diagnóstico de cáncer pueden lograrse mediante intervenciones basadas en la atención psicosocial y la información (en el sentido de asesoramiento psicooncológico) combinadas con cuidados de apoyo [12].
Por último, diversos estudios demuestran que las intervenciones de rehabilitación pueden reducir los costes directos e indirectos y, por tanto, son rentables [1].
Perspectivas
Gracias a las continuas medidas de apoyo de los programas nacionales contra el cáncer, en la actualidad se han establecido cada vez más programas ambulatorios interdisciplinarios además de los programas de hospitalización (Berna, Thun, Zúrich, etc.), aunque su financiación sigue sin estar clara. Se están elaborando criterios de calidad para la acreditación de los programas como subproyecto de los programas nacionales contra el cáncer bajo la dirección de la asociación Oncoreha. La eficacia de estos programas interdisciplinarios ha quedado demostrada en numerosos estudios, aunque se necesitan más estudios para poder definir la intensidad y la combinación óptimas de la terapia.
En cuanto a las necesidades de tratamiento calculadas para Suiza, parece sobre todo sensato utilizar las estructuras de rehabilitación ya existentes. Sin embargo, la rehabilitación debe adaptarse más que antes a los problemas de las enfermedades oncológicas, lo que implica principalmente una atención médica, una enfermería y una terapia adaptadas [3]. Del mismo modo, los recursos en el campo de la psicooncología deben exigirse en consecuencia. Es deseable el establecimiento de cadenas de tratamiento que traten a los pacientes como internos y como externos. Los programas deben ser evaluados regularmente en lo que respecta a su sostenibilidad.
Dr. Josef Perseus
Literatura:
- Silver JK, et al: Rehabilitación del cáncer basada en la discapacidad: un componente esencial de la atención de calidad y la supervivencia. CA Cancer J Clin 2013 Sep; 63(5): 295-317.
- Oncosuisse: Estrategia Nacional contra el Cáncer (ENC) 2014-2017; www.oncosuisse.ch.
- Eberhard S, Buser K: Rehabilitación en enfermedades oncológicas. Revista suiza de oncología 2007; 3: 45-51.
- Cheville A: Rehabilitación del cáncer. Seminarios de Oncología Abril de 2005; 32: 219-224.
- Baumann FT, Schüle K: Terapia de ejercicio y deporte en el cáncer – directrices para la práctica. Deutscher Ärzteverlag Colonia 2006.
- Catuogno S: Deporte y fatiga en el cáncer – la terapia deportiva como componente de la rehabilitación oncológica hospitalaria. Práctica Familiar 2012; 6-7, 39-41.
- AWMF S3: Directriz Diagnóstico, asesoramiento y tratamiento psicooncológico de pacientes adultos con cáncer 1-2014.
- Oncosuisse: Programa Nacional contra el Cáncer para Suiza 2011-2015 (PNC II) www.oncosuisse.ch.
- Fong DYT, et al: Actividad física para supervivientes de cáncer: metaanálisis de ensayos controlados aleatorios. BMJ 2012; 344: e70.
- Cramp F, et al: El efecto del ejercicio sobre la fatiga asociada al cáncer. Revisión Cochrane publicada en línea: 14 de noviembre de 2012.
- Mishra SI, et al: Intervenciones de ejercicio en la calidad de vida relacionada con la salud de las personas con cáncer durante el tratamiento activo. Cochrane Database Syst Rev 2012 Ago 15; 8.
- Galway K, et al: Intervenciones psicosociales para mejorar la calidad de vida y el bienestar emocional de los pacientes con cáncer recién diagnosticado. Cochrane Database Syst Rev 2012 Nov 14; 11.
- Sociedad Suiza de Psicooncología; www.psychoonkologie.ch.
- Scott DA, et al: Programas de rehabilitación multidimensional para adultos supervivientes de cáncer. Cochrane Database Syst Rev 2013; 6.
- Khan F, et al: Rehabilitación multidisciplinar para el seguimiento de mujeres tratadas por cáncer de mama. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12.
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2014; 2(8): 23-26
