La medicina láser es una seria incorporación a nuestro campo y nos ha proporcionado innumerables opciones terapéuticas que antes no teníamos. Requiere una formación básica seria y una formación continua regular. Hay que distinguir los hypes de las innovaciones, los fracasos de las oportunidades potentes. Sólo el médico bien formado puede diferenciar aquí. El intercambio honesto y la asignación mutua de pacientes entre colegas sirve al bien de nuestros pacientes, porque no todos podemos comprar todos los dispositivos, aunque a la industria le gustaría que lo hiciéramos.
En mi opinión, la medicina láser está experimentando una transformación. Algunos colegas confían totalmente en la tecnología láser, otros abandonan por completo este campo por razones económicas y probablemente también porque los resultados obtenidos no cumplieron sus expectativas.
Los modernos dispositivos láser están altamente especializados y sólo son adecuados para indicaciones y soluciones de problemas muy específicos. A pesar de que las plataformas ya son versátiles, un solo dispositivo sigue sin ser suficiente. Los colegas jóvenes tienen que calcular bien la inversión en láser. La inversión es muy elevada en comparación con las terapias convencionales. La competencia de los aficionados que utilizan el láser, por ejemplo tatuadores o esteticistas, es grande y ejerce presión sobre el precio. Los clientes son críticos y comparan las ofertas.
Mientras tanto, existen muchos buenos libros e información especializada sobre el láser. Por lo tanto, las preguntas que me plantean no son en su mayoría de carácter técnico, sino que se refieren a otros factores determinantes en la ayuda a la decisión de compra. Por ello, tras 18 años de experiencia con la medicina láser y después de fundar consultas en Alemania y Suiza, me gustaría compartir con usted algunas valoraciones personales.
¿Cuándo merece la pena invertir en láser y cuándo no?
Básicamente, todo especialista debe considerar el láser como una herramienta para diagnósticos e indicaciones que realmente pertenezcan a su campo de especialización, es decir, con los que esté bien familiarizado (también con sus métodos alternativos de tratamiento).
En dermatología, se ofrecen los siguientes campos de tratamiento:
- Elevaciones cutáneas no deseadas como queratosis seborreicas, fibromas, xantelasma y verrugas
- Alteraciones cutáneas pigmentadas (sin nevus celulares), por ejemplo, tatuajes, melasma, lentigos, queratosis seborreicas planas
- Tratamientos vasculares, por ejemplo, telangiectasias, arañas vasculares, nevus flammeus, lago venoso
- Reducción permanente del vello (por razones médicas o estéticas) en caso de sinus pilonidal, acné inverso, pili recurvati
- Todas las cicatrices (por ejemplo, cicatrices de acné, cicatrices de accidentes, cicatrices quirúrgicas) y estrías distensas
- Reafirmación de la piel.
Básicamente, debe plantearse si desea utilizar el láser sólo ocasionalmente para determinadas indicaciones o si la medicina láser debe convertirse en el centro de su práctica. En el primer caso, un láser de erbio y un láser KTP pueden cubrir alrededor del 60% de las indicaciones. La compra de una plataforma combinada es tentadora, ya que ofrece al principiante multitud de posibilidades de aplicación, pero yo prefiero en su lugar una cartera bien seleccionada de dispositivos individuales. Si un sistema está bien establecido, el médico definirá ciertos tratamientos delegables. Ahora pueden producirse dobles reservas en la administración o el dispositivo puede bloquearse cuando lo necesite el médico.
Si una unidad combinada es defectuosa, siempre se cancelan varios tratamientos al mismo tiempo y el perjuicio económico es considerable. Lo ideal es que cada unidad esté en su propia sala, de modo que se eviten las colisiones entre salas, sea posible el uso paralelo, se simplifique la administración y la preparación y el seguimiento de los pacientes puedan realizarse con menos presión de tiempo.
convertirse.
Elevaciones indeseadas de la piel
Las elevaciones cutáneas se discuten en casi todos los exámenes de detección del cáncer de piel. Si responde a la pregunta “¿Es algo peligroso?” con un “no”, lo normal es que el paciente siga queriendo que se lo extirpen. Por supuesto, estas eliminaciones estéticamente indicadas son posibles con diversos métodos. En función del diagnóstico, se recurre al curetaje, el rasurado, el corte con tijeras, la crioterapia o la escisión. Un ablativo de COAsí pues, el láser 2 o el láser de erbio no son absolutamente necesarios para el tratamiento debido a la multitud de otras opciones, pero suelen ser los medios de primera elección. Para el xantelasma, el láser ablativo es sin duda la única buena opción de tratamiento (Fig. 1).
Por lo tanto, si uno se decide por un láser ablativo, debería, en el sentido de la “mejor práctica”, remitir a sus pacientes a un colega que disponga de este equipo.
Lesiones cutáneas pigmentadas
En este caso, la primera opción es el llamado láser de conmutación Q, que de nuevo nos enfrenta a un problema. Los lentigos pueden tratarse de forma excelente con un láser de rubí de conmutación Q o un láser Nd:YAG convertido a la longitud de onda de 532 nm. Para los tatuajes negros y el melasma, necesita un láser Nd:YAG de conmutación Q. Los tatuajes rojos se eliminan mejor con un láser Nd:YAG con una longitud de onda de 532 nm, mientras que los turquesas y verdes requieren un láser de picosegundos, que sólo está disponible en unos pocos casos debido a su elevado precio de adquisición (Fig. 2 y 3).
Las consultas de láser más grandes suelen tener más de una tecnología láser.
Tratamientos vasculares
Un modelo básico clásico es el láser KTP (fosfato titanílico de potasio), que puede utilizarse para tratar suficientemente los vasos finos, sobre todo en la zona facial. Sin embargo, para los vasos más grandes, como las arañas vasculares violetas o los lagos venosos, esto no es suficiente y se necesita un láser Nd:YAG de pulso largo, que debe aprenderse con cuidado, ya que también puede causar un daño tisular inespecífico considerable con la consiguiente cicatrización.
Para el eritema extenso, como en la rosácea, pero también para anomalías congénitas como el nevus flammeus, un dispositivo IPL o un láser de colorante pueden ser de buen servicio (sin embargo, también en este caso existe el riesgo de cicatrización si se utiliza incorrectamente, Fig. 4).
Así que si quiere cubrir todo el campo de los tratamientos vasculares, necesita tres dispositivos diferentes.
Reducción permanente del vello
Aunque le parezca extraño, le recomiendo que introduzca este campo de indicación en último lugar. Por un lado, hoy en día existe un gran número de aparatos de uso doméstico y, por otro, este tratamiento se ofrece muy a menudo en los salones de belleza. La presión de los precios es considerable y el tratamiento también requiere mucho tiempo. O uno mismo realiza estos tratamientos o necesita un empleado cualificado, que además debe estar bien pagado. Desaconsejo encarecidamente la depilación láser por personal no cualificado, ya que las quemaduras sólo aparecen al cabo de un tiempo, pero pueden causarle a usted como médico más problemas durante más tiempo (Fig. 5 y 6).
El láser Alejandrita es el estándar de oro, pero desgraciadamente no es adecuado para los tipos de piel oscura y la piel bronceada. Para ello son adecuados los láseres Nd:YAG o los láseres de diodo, si es necesario también en combinación con radiofrecuencia. Los dispositivos IPL son otra opción. Sin embargo, son muy comunes entre las esteticistas, consumen mucho tiempo y no puede decirse exactamente que tengan pocos efectos secundarios.
Cicatrices
Las cicatrices son una indicación excelente, entre otras cosas porque los pacientes con cicatrices suelen estar muy agradecidos por cualquier mejora. Con cirujanos y médicos de cabecera, puede crear una buena base de remisión de pacientes con cicatrices. Las cajas del seguro de accidentes y, en algunos casos, las cajas del seguro de enfermedad suelen conceder créditos de costes previa solicitud. Con las cicatrices, siempre son necesarios varios tratamientos. Aunque se observan mejoras muy rápidamente, a los pacientes les gusta volver hasta diez veces, sabiendo que aún es posible obtener más mejoras.
Dependiendo del tipo de piel y cicatriz, uno u otro dispositivo puede lograr mejores resultados. Unláser de CO2 fraccionado es un “must”, los sistemas de radiofrecuencia fraccionada o el microneedling con radiofrecuencia pueden enriquecer el espectro de tratamiento (Fig. 7).
Reafirmación de la piel
El factor decisivo aquí es sobre todo la naturaleza del médico. Debe preguntarse si le gusta vender o no. Esto se debe a que el estiramiento cutáneo es un servicio puramente de pago por cuenta propia. Existen diversos métodos para ello, algunos de los cuales consiguen muy buenos resultados. No obstante, hay que ser consciente: ¡Nunca habrá un buen resultado para un paciente dismorfofóbico! Y cualquiera que ofrezca estiramiento de la piel, el llamado antienvejecimiento, tendrá que lidiar sin duda con algunos pacientes dismorfofóbicos. Hay que estar preparado para ello. Los métodos de estiramiento cutáneo con sistemas láser fraccionados pueden combinarse especialmente bien con inyecciones de toxina botulínica y tratamientos de relleno. De este modo se consiguen resultados mejores, más naturales y duraderos, lo que a su vez contribuye a consolidar la reputación de la consulta. Si quiere entrar en este campo, necesita una formación especialmente completa.
En general, es importante contar con una política de precios clara. Para ello, recomiendo estudiar bien el mercado e intercambiar ideas con colegas ya experimentados.
Observaciones finales
En conclusión, de los sistemas láser del mercado, elláser de CO2 fraccionado es el más amplio y mejor estudiado. No se dispone de datos tan exhaustivos sobre los métodos aparatológicos más recientes, como la radiofrecuencia fraccionada, la micropunción por radiofrecuencia o los ultrasonidos focalizados. Por lo tanto, no me es posible hacer una recomendación final.
Esto es, por supuesto, sólo una opinión personal, que en ningún caso pretende ser neutral. Aunque se basa en la experiencia con una treintena de sistemas láser diferentes, sigue siendo una consideración individual.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2015; 25(4): 32-35
