Estructura de interacción compleja: Implicaciones para la terapia

Las comorbilidades cardiovasculares en la psoriasis pueden provocar una influencia recíproca de las terapias sistémicas con implicaciones para la progresión de la enfermedad. La detección y el tratamiento precoces son factores importantes en la gestión de la enfermedad

La tasa de comorbilidad aumenta en las personas con psoriasis: alrededor del 70% de los adultos afectados padecen al menos una enfermedad concomitante [1]. La artritis psoriásica aparece en aproximadamente el 20% de los pacientes con psoriasis tratada dermatológicamente [1]. Existe un aumento significativo de la prevalencia de enfermedades cardiovasculares, obesidad, diabetes, síndrome metabólico, depresión, enfermedades inflamatorias autoinmunes y adicción (Fig. 1). El Dr. Tiago Torres, de la Universidad de Oporto, presentó hallazgos empíricos sobre las comorbilidades cardiovasculares en el Congreso de la EADV de este año [2].

Enfermedad coronaria, placas ateroscleróticas y el factor obesidad

La psoriasis grave no sólo aumenta el riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, sino también la mortalidad cardiovascular [3]. Según datos de un análisis secundario, la prevalencia de calcificación coronaria de moderada a grave es cinco veces mayor en pacientes con psoriasis que en un grupo de control sano [4]. También se ha demostrado que las personas con psoriasis tienen un riesgo de enfermedad coronaria similar al de pacientes 10 años mayores con hiperlipidemia [2,5]. Se cree que los procesos inflamatorios mediados por citocinas que intervienen en la etiología de la psoriasis son un factor de riesgo independiente de comorbilidades cardiovasculares, que a su vez influyen en los mecanismos inflamatorios subyacentes a la psoriasis [2]. (Fig. 2). Un estudio ecográfico publicado en 2019 demostró que los pacientes con psoriasis tienen un mayor número de placas ateroscleróticas en la arteria femoral en comparación con un grupo de control y que la resistencia a la insulina es el factor determinante más importante de la aterosclerosis [6]. La obesidad es un factor de riesgo tanto para la psoriasis como para las enfermedades cardiovasculares y se asocia a un estado de inflamación crónica a nivel celular (citoquinas proinflamatorias, adipoquinas inflamatorias, adipoquinas antiinflamatorias) [2]. Un IMC >30 ^kg/m2 duplica el riesgo de psoriasis y la gravedad de la psoriasis está positivamente correlacionada con la obesidad [7]. El tejido adiposo es un órgano endocrino activo que desempeña un papel importante en el metabolismo de los lípidos y la glucosa y en los procesos inflamatorios [7].

Deben tenerse en cuenta las comorbilidades

Deben tenerse en cuenta las comorbilidades cardiovasculares en la elección del tratamiento sistémico de la psoriasis, ya que pueden influir en la eficacia y la seguridad [2]. Existen pruebas de que la obesidad aumenta el riesgo de toxicidad hepática y renal del metotrexato y la ciclosporina [7]. Además, la obesidad puede perjudicar la respuesta clínica de cualquier terapia sistémica (convencional y biológica), por lo que debe apoyarse un estilo de vida saludable y la reducción de peso [7]. El ponente también llamó la atención sobre el hecho de que algunos medicamentos utilizados para tratar las comorbilidades cardiovasculares pueden influir en el tratamiento de la psoriasis [2]: Los antihipertensivos, incluidos los betabloqueantes y los inhibidores de la ECA, pueden empeorar los síntomas de la psoriasis en algunos pacientes, y las interacciones entre ciclosporinas y estatinas pueden inducir rabdomiolisis. Un estudio de cohortes demostró que una mejora de la gravedad de la psoriasis se asociaba a una reducción de la inflamación vascular aórtica al año de seguimiento [8]. Y un estudio reciente demostró que el ustekinumab produjo una mejora significativa de los procesos inflamatorios aórticos en comparación con el placebo tras un periodo de 12 semanas [9]. Un estudio de cohortes publicado en 2019 en pacientes con psoriasis de moderada a grave demostró que en los pacientes sin tratamiento biológico (n=89), la terapia biológica produjo una reducción significativa de la inflamación coronaria en comparación con el grupo de control tratado convencionalmente (n=32) en el seguimiento un año después del inicio [10]. En un estudio retrospectivo de cohortes, los inhibidores del TNF (TNFi) presentaron un riesgo significativamente menor de sufrir un acontecimiento cardiaco adverso mayor (MACE) en comparación con la terapia tópica (HR 0,80; IC 95%; 0,66-0,98) [11].

La detección y la información son beneficiosas

Según un estudio multicéntrico internacional publicado en 2018 (n=2254), existen lagunas en el diagnóstico y la atención en relación con la hipertensión y la dislipidemia en pacientes con psoriasis [12]. La prevalencia de factores de riesgo cardiovascular no diagnosticados ni tratados en personas con psoriasis grave es elevada [2]. Una encuesta sobre la gestión de los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con psoriasis grave entre dermatólogos portugueses reveló que el 45% realizaba un cribado/seguimiento, pero el 40% no evaluaba el riesgo cardiovascular ni lo tenía en cuenta en la terapia [13]. Un estudio observacional para evaluar los efectos de la educación del paciente en relación con las comorbilidades cardiovasculares mostró lo siguiente [14]Antes de la intervención, apenas conocían las correlaciones; 6 meses después de la formación, el 60,4% aumentó la frecuencia de la actividad física, el 49,1% logró una reducción de peso de 2,3 kg de media y el 50% redujo su consumo de nicotina.

Fuente: EADV, Madrid

Literatura:

1. Augustin M, et al.: Uso de sistemas terapéuticos y biológicos en la terapia basada en directrices de la psoriasis vulgar de moderada a grave. Revista PsoNet 2017/1.
2. Torres T: Tratamiento de la psoriasis en pacientes con comorbilidades metabólicas. Tratamiento de la psoriasis, presentación de diapositivas, Tiago Torres, MD, PhD, Congreso de la EADV, Madrid, 12.10.2019.
3. Armstrong EJ, Harskamp CT, Armstrong AW: Psoriasis and Major Adverse Cardiovascular Events: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies. J Am Heart Assoc 2013; 2(2): e000062.
4. Mansouri B, et al: Comparación de las puntuaciones de calcio de las arterias coronarias entre pacientes con psoriasis y diabetes tipo 2. JAMA Dermatol 2016; 152(11): 1244-1253.
5. Lerman JB, et al: La caracterización de la placa coronaria en la psoriasis revela características de alto riesgo que mejoran tras el tratamiento en un estudio observacional prospectivo Circulation 2017; 136(3): 263-276.
6. González-Cantero A, et al: Aterosclerosis subclínica en la psoriasis. Utilidad de la ecografía de la arteria femoral para el diagnóstico y análisis de su relación con la resistencia a la insulina. PLoS One 2019; 14 (2): e0211808.
7. Gisondi P, Del Giglio M, Girolomoni G: Consideraciones para el tratamiento sistémico de la psoriasis en pacientes obesos. Am J Clin Dermatol 2016; 17(6): 609-615.
8. Dey AK: Asociación entre la piel y la inflamación vascular aórtica en pacientes con psoriasis. Un estudio de cohortes de casos mediante tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada. JAMA Cardiol 2017; 2(9).
9. Gelfand JM, et al: A Phase IV, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Crossover Study of the Effects of Ustekinumab on Vascular Inflammation in Psoriasis (the VIP-U Trial). J Invest Dermatol. 2019 Jul 19. pii: S0022-202X(19)32537-0.
10. Elnabawi YA, et al: Association of Biologic Therapy With Coronary Inflammation in Patients With Psoriasis as Assessed by Perivascular Fat Attenuation Index. JAMA Cardiol 2019; 4(9): 885-891.
11. Wu JJ, et al: El tratamiento antiinflamatorio con inhibidores del factor de necrosis tumoral se asocia a un menor riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores en la psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018; 32(8): 1320-1326.
12. Eder L, et al: Lagunas en el diagnóstico y tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedad psoriásica: un estudio multicéntrico internacional. Revista de Reumatología 2018; 45(3): 378-384.
13. Raposo I, et al: Conocimiento y actitudes de cribado de los dermatólogos portugueses sobre los factores de riesgo cardiovascular en pacientes psoriásicos. Eur J Dermatol 2017; 27(4): 443-445.
14. Mota F, Selores M, Torres T: Importancia de las sesiones educativas sobre comorbilidades cardiometabólicas. Concienciación entre los pacientes de psoriasis. Actas Dermosifiliogr 2016; 107: 539-541.

DERMATOLOGIE PRAXIS 2019; 29(6): 32-33 (publicado el 6.12.19, antes de impresión).