Formas psicoterapéuticas de tratamiento

Los trastornos por consumo de sustancias (TSA) están muy extendidos en todo el mundo. Según la Organización Mundial de la Salud, la prevalencia se sitúa en torno al 4-5% en todo el mundo. Además de reducir el umbral de entrada para el tratamiento inicial, el éxito del tratamiento también requiere una terapia integrada y modular que se adapte individualmente al paciente e incluya las comorbilidades psiquiátricas además del tratamiento específico de la sustancia.

Los trastornos por consumo de sustancias ( TCA) (Tab. 1 ) están muy extendidos en todo el mundo [1]. Según la Organización Mundial de la Salud, la prevalencia de la SGS se sitúa en torno al 4-5% en todo el mundo [2]. Según la Oficina Federal de Salud Pública, sólo en Suiza unas 250.000 personas son dependientes del alcohol [3]. Las consecuencias directas e indirectas del consumo se traducen en elevados costes socioeconómicos. Sólo el consumo abusivo de alcohol provoca en Suiza unos costes anuales de unos 4,2 mil millones de francos suizos [4]. La característica principal del SGS es el consumo persistente, a menudo compulsivo, de sustancias a pesar de las consecuencias negativas [5]. Las SGS suelen caracterizarse por un curso crónico con recaídas repetidas. En cuanto a la etiología, se postula una compleja interacción entre factores bio-psico-sociales y las propiedades de la sustancia [6].

Déficit de suministro de SGS

Aunque las personas con SGS recurren con frecuencia al sistema sanitario, existe un claro déficit en la atención, en forma de que los afectados no reciben ningún tratamiento o lo reciben muy tarde. Por ejemplo, el déficit de cobertura para los trastornos por consumo de alcohol (TCA) es del 76% de media [7]. En un estudio estadounidense se pudo demostrar que, a pesar de la perspicacia respecto a la necesidad de tratamiento, casi la mitad de las personas con AGS no estaban dispuestas a dejar de beber alcohol, sino que pretendían reducir su consumo [8].

En las directrices terapéuticas inglesas y, entretanto, también en las alemanas [9], se sugiere en consecuencia una reducción de la cantidad de bebida como objetivo terapéutico también en el sentido de “reducción de daños”. A pesar de la elevada carga de morbilidad causada por las SGS [10], la sociedad las estigmatiza y a menudo se cuestiona su definición como enfermedad [11]. Por lo tanto, la detección precoz, el trabajo de motivación y la reducción del estigma desempeñan un papel importante en la reducción del umbral de entrada al tratamiento. Además, la interrelación de los diferentes servicios es fundamental para garantizar un tratamiento lo más eficaz y sostenible posible.

Comorbilidad psiquiátrica en SGS

A pesar de los crecientes enfoques terapéuticos basados en pruebas para la SGS, entre el 50 y el 60% de los enfermos recaen al año de recibir el tratamiento [12]. Además, la práctica clínica demuestra que las personas con SGS suelen presentar cuadros clínicos complejos y padecer trastornos mentales adicionales (pacientes con diagnóstico dual). La prevalencia de la comorbilidad psiquiátrica se sitúa entre el 30 y el 45% para los pacientes con SGA y entre el 45 y el 72% para aquellos con SGS de sustancias ilícitas [13,14]. Se ha demostrado que un enfoque de tratamiento integrador y multiprofesional que tenga en cuenta los trastornos mentales adicionales además del SGS es superior a los tratamientos no integrados [15]. No todos los pacientes con diagnóstico dual se benefician de las mismas intervenciones. Por lo tanto, la oferta de tratamiento debe adaptarse a cada paciente [16,17].

Como han demostrado estudios recientes, los pacientes con SGS son más propensos a experimentar acontecimientos traumáticos, y estos traumas son también más graves que en la población normal [18]. La prevalencia del trastorno de estrés postraumático (TEPT) en pacientes con SGS se sitúa entre el 25-51% [19-21]. Los pacientes con traumatismos y SGS tienen más probabilidades de recaer y abandonar el tratamiento y, a menudo, quedan excluidos de los tratamientos específicos para el traumatismo debido al SGS [22,23]. Sin embargo, debe procurarse la inclusión de las secuelas traumáticas en el tratamiento de la SGS. Por esta razón, los servicios integrados de tratamiento terapéutico son necesarios para proporcionar a los pacientes estrategias flexibles y exitosas a largo plazo.

Enfoques terapéuticos basados en la evidencia para la SGS y las comorbilidades psiquiátricas

El Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas (NIDA) ha postulado trece aspectos clave para un tratamiento eficaz del SGS (Tab. 2) [24]. Se hace hincapié en que el tratamiento de la SGS debe individualizarse en función de cada paciente y de sus posibles comorbilidades. A continuación se presenta un esquema ejemplar de un programa de tratamiento modular integrado que muestra la interconexión de las distintas unidades de tratamiento (Fig. 1).

Terapia multimodal para SGS y diagnósticos duales

En el mejor de los casos, existe una oferta de tratamiento modular y combinable individualmente tanto para la atención en régimen de hospitalización como en régimen de día. Además del tratamiento somatomédico y farmacológico, la terapia psicoterapéutica de grupo desempeña un papel importante. Una combinación de servicios de grupo específicos para cada diagnóstico, grupos basados en habilidades, terapia artística y ocupacional, así como grupos de activación y movimiento ha demostrado ser muy valiosa en la práctica.

Un entorno de tratamiento hospitalario puede ser necesario para distanciarse de la conducta de consumo lejos del entorno habitual y para llevar a cabo un tratamiento de abstinencia y/o una intervención en crisis. En estas situaciones, el tratamiento en régimen ambulatorio o de día no suele ser posible. El tratamiento hospitalario, que varía según el individuo, también puede incluir aclaraciones diagnósticas adicionales (de enfermedades mentales y somáticas adicionales), enfoques motivacionales así como un tratamiento psicoterapéutico intensificado de los trastornos relacionados con sustancias específicas y otros trastornos mentales en entornos individuales y de grupo.

El tratamiento posterior en una clínica de día corresponde a un “nivel de atención” intermedio y permite consolidar la abstinencia o la reducción de sustancias conseguida en el marco de la hospitalización, así como una terapia en profundidad de las comorbilidades psicológicas. En el caso de los pacientes ambulatorios, la intención también puede ser evitar las intervenciones hospitalarias mediante una oferta terapéutica intensificada. Los objetivos generales importantes, como en todos los entornos, son la recuperación de la salud y la integración social y laboral (recuperación). En comparación con el tratamiento ambulatorio, el centro de día ofrece una aplicación más intensiva de los objetivos terapéuticos, motiva a través del ambiente de grupo y sirve para ampliar la red social. Además, existe un vínculo más estrecho entre el contenido de la terapia y la vida cotidiana.

Terapias psicoterapéuticas de grupo seleccionadas

La prevención de las recaídas debe tener lugar en una fase temprana del tratamiento de las personas con SGS y, además de la gestión de las recaídas, debe tener como objetivo convertir a los afectados en expertos en su enfermedad. La prevención de recaídas permite reducir el riesgo de recaída mejorando la función de autocontrol. Hay que reconocer las situaciones de alto riesgo y enseñar estrategias de afrontamiento. También deben aprenderse estrategias para hacer frente al ansia de consumir sustancias (craving). La limitación de daños tras las recaídas es central [25].

El entrenamiento en atención plena permite controlar mejor el comportamiento emocional impulsivo y muestra un impacto positivo en las capacidades cognitivas de las personas con SGS. El objetivo es ayudar a los pacientes a pasar de un modo de respuesta pasivo-automatizado a una acción activa y autodeterminada como requisito previo para la aplicación de otras estrategias de gestión de las recaídas [26,27].

El entrenamiento en habilidades interactivas puede ayudar a mejorar los trastornos profundos de la regulación de las emociones y la autoestima [28]. La formación sirve para que los pacientes sean conscientes de las habilidades que ya tienen para que puedan aplicarlas en situaciones de crisis. Además, hay que aprender, formar y automatizar nuevas habilidades.

Seeking Safety es un programa de tratamiento integrador para personas con SGS que sufren las consecuencias de experiencias traumáticas [29]. El enfoque estabilizador y orientado a los recursos consiste en intervenciones cognitivas, conductuales e interpersonales. Los pacientes aprenden estrategias para hacer frente a los síntomas del trauma (“flashbacks”, pesadillas, sentimientos negativos), practican la vida sin consumo, aprenden a cuidar bien de sí mismos y a ganar seguridad, encuentran personas de confianza, se liberan de la violencia doméstica y evitan comportamientos autolesivos.

La terapia de esquemas se diseñó para pacientes con trastornos de la personalidad y secuelas traumáticas complejas [30]. El supuesto básico es que cuando no se satisfacen/violan las necesidades de los niños, surgen esquemas inadaptados que conducen a estrategias de afrontamiento disfuncionales. Además de las intervenciones cognitivo-conductuales y de activación de las emociones, la “tranquilización limitada” y la confrontación empática desempeñan un papel importante. Los pacientes deben aprender a cambiar los sentimientos dolorosos y los patrones de comportamiento disfuncionales en el sentido de la post-maduración.

El Sistema de Análisis Cognitivo-Conductual de Psicoterapia (CBASP) [31] se desarrolló para pacientes con depresión crónica. Los objetivos son reconocer las consecuencias del propio comportamiento, adquirir una auténtica empatía, aprender habilidades de resolución de problemas sociales y estrategias de afrontamiento, y un proceso de curación interpersonal en relación con traumas anteriores. Esto se consigue mediante el análisis situacional y discriminante, así como mediante la “Implicación personal disciplinada” del terapeuta.

Conclusión para la práctica

Para proporcionar una atención óptima a las personas con SGS, es fundamental reducir el umbral de entrada al tratamiento inicial. El éxito del tratamiento requiere una terapia individualizada, integrada y modular que incluya no sólo el tratamiento específico de la sustancia sino también las comorbilidades psiquiátricas. La terapia específica para traumatismos en pacientes con SGS desempeña aquí un papel especialmente importante. Para hacer frente a la complejidad de los SGS y los diagnósticos duales y promover la sostenibilidad, es fundamental una estrecha vinculación y continuidad entre los distintos niveles de atención. Por lo tanto, lo ideal es que exista un estrecho vínculo entre los servicios de terapia hospitalaria, diurna y ambulatoria. Además de un apoyo continuo a los pacientes, esto permite una consolidación transversal de los contenidos de la terapia.

Mensajes para llevarse a casa

Para proporcionar una atención óptima a las personas con trastornos por consumo de sustancias, es fundamental reducir el umbral de entrada al tratamiento inicial.
El éxito del tratamiento requiere una terapia adaptada individualmente al paciente, integrada y modular,
que, además del tratamiento específico de las sustancias, también incluye las comorbilidades psiquiátricas.
La terapia específica para el trauma en pacientes con SGS desempeña un papel importante.
Una estrecha vinculación entre las ofertas de terapia hospitalaria, de día y ambulatoria permite una consolidación transversal de los contenidos de la terapia.

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