En las extremidades inferiores, la localización más frecuente de una fractura es la pantorrilla (11,4%), con un 7% que afecta a la parte distal de la pierna. Las fracturas de fémur son bastante raras, un 2,9%. ¿Qué hay que tener en cuenta en la práctica cuando nos encontramos con este tipo de fracturas? ¿Cómo pueden diagnosticarse y tratarse? Esta segunda parte de la serie sobre traumatología pediátrica (la primera apareció en HAUSARZT PRAXIS 5/2014) pretende ofrecer información al respecto.
La avulsión espina ilíaca anterior inferior o superior (avulsión ósea del recto femoral) es una fractura provocada a menudo por una flexión forzada de la articulación de la cadera (patada en el fútbol, sprint en atletismo) con aparición repentina de dolor. La terapia de elección suele ser el tratamiento conservador mediante el alivio con bastones y la movilización en función de los síntomas.
Fractura pertrocantérica de fémur/ fractura del cuello femoral
Se trata de una lesión poco frecuente en los niños, normalmente causada por un traumatismo de alta energía. Por regla general, en este caso está indicada la reducción abierta y la osteosíntesis con placa. En muy raras ocasiones, puede llevarse a cabo un tratamiento conservador en forma de inmovilización y descarga para las fracturas no luxadas (fisuras no luxadas).
En niños menores de cuatro años, es posible la terapia de la fractura pertrocantérica o de la fractura del eje femoral mediante extensión Bryant durante tres o cuatro semanas. (Fig. 1). En este caso, el propio peso corporal del niño elimina la tracción muscular de los músculos luxadores (músculo iliospsoas, etc.) de modo que se consigue una reducción casi anatómica de la fractura. En los niños mayores, esto ya no es posible debido al peso corporal y a la falta de cumplimiento.
En los niños mayores de cuatro años, el dominio de la terapia de la fractura de la diáfisis femoral es la reducción cerrada y la ferulización intramedular (técnica ESIN, Fig. 2). En este caso tampoco es necesaria ninguna inmovilización postoperatoria.
Fracturas intraarticulares
Son muy poco frecuentes pero requieren una reducción anatómica y tornillos frente a la osteosíntesis con agujas de Kirschner. En este caso, si se lesiona el cartílago de crecimiento femoral distal, deben esperarse alteraciones del crecimiento posterior y esto debe explicarse a los padres en una fase temprana.
Formas especiales de lesiones de rodilla
Avulsión Eminentia interkondylaris (clasificación según Myer/McKeever): La causa suele ser una caída en bicicleta. Se aprecia una hemartrosis. La lesión corresponde a una avulsión ósea del ligamento cruzado anterior. En las fracturas no luxadas se aplica un tratamiento conservador. La reducción abierta o la reducción y fijación asistidas por artroscopia se realizan mediante tornillos canulados u osteosutura (fijación con sutura) para las fracturas luxadas.
Rotura del ligamento cruzado anterior (LCA)/lesión del menisco: En el caso de las roturas del ligamento cruzado anterior, debe procurarse una reconstrucción precoz del LCA, incluso en niños pequeños, para evitar daños secundarios [1], ya que los niños de hoy en día son muy activos en el deporte a una edad temprana y las articulaciones de la rodilla están expuestas a cargas pesadas. Numerosos estudios han demostrado que, en gran medida, el daño meniscal ya está presente tras las lesiones del ligamento cruzado en niños y que se producen lesiones meniscales adicionales tras el tratamiento conservador de una rotura del LCA [2]. La refijación artroscópica también está indicada para las lesiones aisladas de menisco en niños.
Además, el Inselspital es el único hospital que ofrece cirugía preservadora del ligamento cruzado (estabilización interligamentaria) del ligamento cruzado anterior para niños, con resultados prometedores hasta la fecha.
Fracturas de la parte inferior de la pierna
A menudo se tratan de forma conservadora con una escayola en el muslo. En el caso de fracturas gravemente dislocadas, se realiza una reducción cerrada bajo anestesia seguida de una inmovilización con yeso. Si la fractura no puede mantenerse en su sitio intraoperatoriamente mediante inmovilización con yeso, está indicado el tratamiento con fijador externo o con ESIN, dependiendo de la localización de la fractura. En el caso de fracturas distales (supramaleolares) de la parte inferior de la pierna, también puede ser posible inmovilizar la fractura con una escayola (fig. 3). En caso de inestabilidad, se realiza una reducción y una fijación con agujas de Kirschner con posterior inmovilización en yeso.
Fracturas maleolares
El maléolo medial suele estar afectado. La inmovilización en una escayola en la parte inferior de la pierna es suficiente para las lesiones no luxadas. Sólo en el caso de fracturas muy luxadas, o de fracturas intraarticulares, debe realizarse una reducción cerrada frente a una abierta y una osteosíntesis con agujas o tornillos de Kirschner.
Formas especiales – fracturas de transición (Fig. 4): Esta fractura especial se produce en niños mayores durante la adolescencia. Debido al cierre parcial del cartílago de crecimiento distal de la tibia en la adolescencia, la fractura discurre en dos o tres planos (biplano, triplano). En este caso, debe seguirse radiológicamente el curso exacto de la fractura. Si es necesario, resulta útil el diagnóstico por imagen tridimensional (TAC). Las fracturas no luxadas (<2 mm) se inmovilizan en una escayola para la parte inferior de la pierna. Para las fracturas luxadas, es necesaria la reducción cerrada y la ostoeosíntesis con tornillos canulados, o incluso la reducción abierta y la osteosíntesis con tornillos. Esto depende del tipo de fractura transitoria.
Fracturas de pie/dedo del pie
En este caso se aplica lo mismo que para las lesiones en manos y dedos (véase la parte I en HAUSARZT PRAXIS 5/2014, p. 28). Sólo en caso de defectos rotacionales o fracturas abiertas está indicada la reducción bajo anestesia de conducción o la osteosíntesis quirúrgica. De lo contrario, se inmoviliza al paciente con una escayola en la parte inferior de la pierna o con una suela dura.
Las fracturas luxadas de los huesos del tarso (astrágalo, calcáneo, etc.) son extremadamente raras y deben estar en manos de un especialista.
Dr. Kai Ziebarth
Literatura:
- Ziebarth K, et al: Lesiones del ligamento cruzado anterior en niños y adolescentes: una revisión de la literatura reciente. Eur J Pediatr Surg 2013 dic; 23(6): 464-469.
- Fabricant PD, et al: Reconstrucción del ligamento cruzado anterior en el atleta esqueléticamente inmaduro: una revisión de los conceptos actuales: selección de la exposición de la AAOS.
- J Bone Joint Surg Am 2013 Mar 6; 95(5): e28.
CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA
- Avulsión espina ilíaca anterior inferior o superior (avulsión ósea del recto femoral): La terapia de elección suele ser el tratamiento conservador mediante la descarga del bastón y la movilización en función de los síntomas.
- Fractura pertrocantérica de fémur/fractura del cuello femoral: En este caso suele estar indicada la reducción abierta y la osteosíntesis con placa.
- Las fracturas del eje femoral pueden tratarse en niños <4 años en extensión por encima de la cabeza. En los niños más grandes, la reducción cerrada y la osteosíntesis se realizan mediante la técnica ESIN.
- Las fracturas intraarticulares requieren reducción anatómica y tornillos frente a osteosíntesis con agujas de Kirschner.
- Las fracturas de la parte inferior de la pierna suelen tratarse de forma conservadora (escayola en el muslo).
- Fracturas maleolares: En las lesiones no luxadas, es suficiente la inmovilización en una escayola para la parte inferior de la pierna.
- Fracturas de pie/dedo del pie: La reducción bajo anestesia de conducción o la osteosíntesis quirúrgica sólo están indicadas para los defectos rotacionales o las fracturas abiertas.
A RETENIR
- Avulsion de l’épine illiaque antérieure inférieure ou supérieure (arrachement osseux M. rectus femoris): le traitement de choix est principalement le traitement conservateur avec décharge à l’aide de cannes anglaises et mobilisation selon l’ampleur de l’atteinte.
- Fracture pertrochantérienne du fémur/fracture du col du fémur: une reposition ouverte et une ostéosynthèse du plateau est principalement indiquée ici.
- Las fracturas del fémur pueden tratarse con sobreextensión en niños menores de 4 años. Pour les enfants plus âgés la reposition fermée avec ostéosynthèse dans la technique ESIN est réalisée.
- Les fractures intra-articulaires nécessitent la reposition anatomique et des vis vs. ostéosynthèse par broche de Kirschner.
- Les factures de la jambe souvent traitées de manière conservative (plâtre de la cuisse).
- Fractures des malléoles: en cas de lésions non-disloquées une immobilisation dans un plâtre de la jambe est suffisante.
- Fractures du pied/des orteils: une reposition avec anesthésie loco-régionale ou une intervention pour ostéosynthèse ne sont indiquées qu’en cas d’absence de rotation ou de fractures ouvertes.
PRÁCTICA GP 2014; 9(6): 38-40
