La hiperproliferación de las tres series celulares de la médula ósea provoca eritrocitosis, trombocitosis y leucocitosis en la policitemia vera. El resultado es, entre otras cosas, un aumento significativo de los niveles de hematocrito y, por tanto, también del riesgo de episodios tromboembólicos. Con el ácido acetilsalicílico (AAS), las flebotomías y las sustancias citorreductoras, se dispone de varias opciones para prevenir la trombosis. Pero ¿cuál se indica cuándo?
La policitemia vera (PV) es una neoplasia mieloproliferativa crónica muy poco frecuente y se caracteriza por un aumento de la hematopoyesis. La mayoría de los pacientes con PV presentan una mutación en el gen de la tirosina quinasa JAK2 [1]. Da lugar a un aumento de la proliferación celular, así como de la producción de citoquinas proinflamatorias. La sobreproducción de eritrocitos y el consiguiente aumento del hematocrito incrementan la viscosidad de la sangre. De este modo, se favorece la aparición de tromboembolias: el 45% de todas las muertes en PV se deben a complicaciones tromboembólicas [2].
Aunque los síntomas son variados, suelen ser muy inespecíficos. Por lo tanto, el diagnóstico a menudo se hace sólo por casualidad. Los posibles síntomas incluyen dolores de cabeza, alteraciones visuales, fatiga y prurito, así como dolor óseo y dolor en la parte superior del abdomen. A menudo están causadas por la esplenomegalia típica de la PV [1,2]. El aumento de la masa celular sanguínea puede provocar trastornos circulatorios que pueden desembocar en trombosis venosas y arteriales graves como embolia pulmonar, apoplejía o infarto de miocardio. Por lo tanto, está indicado un diagnóstico precoz y una terapia eficaz (Tab. 1) [3].
Tratamiento adaptado al riesgo
Dado que la prevención de la tromboembolia es primordial, la flebotomía suele considerarse el tratamiento de elección. De este modo, se puede bajar el hematocrito (Hct) por debajo del 45% y reducir la hiperviscosidad de la sangre. Los estudios han demostrado que fijar la Hct por debajo del 45% puede reducir la tasa de muerte cardiovascular en PV a una cuarta parte [4]. Sin embargo, una flebotomía es muy agotadora. En pacientes de bajo riesgo, se recomienda por tanto un tratamiento adicional con dosis bajas de ácido acetilsalicílico (AAS). Se puede suponer un riesgo bajo en los pacientes más jóvenes <60 años que no hayan sufrido una trombosis anteriormente.
Terapia citorreductora en pacientes de alto riesgo
Sin embargo, la mayoría de los pacientes con PV presentan un riesgo elevado. En estos casos, está indicado iniciar una terapia citorreductora. La hidroxiurea (HU) o el interferón alfa (INF) se recomiendan para el tratamiento primario [5]. Sin embargo, la HU en particular no es adecuada para todos los pacientes y puede desencadenar efectos secundarios graves (tab. 2) [6]. Por lo tanto, en el caso de las pacientes más jóvenes que desean tener hijos, es más probable que se utilice la INF. Si la terapia de primera línea no se tolera o los síntomas clínicos no remiten lo suficiente, debe cambiarse el tratamiento. El inhibidor de JAK2 ruxolitinib ha demostrado en estudios controlar el aumento de la mieloproliferación a la vez que es bien tolerado [1]. También desaparecieron muchos síntomas asociados a la PV, como la fatiga y el prurito. Además, la mayoría de los pacientes experimentaron el efecto muy rápidamente, en las primeras cuatro semanas. El busulfán puede utilizarse como terapia alternativa en pacientes de edad avanzada. Sin embargo, en este caso siempre se discute el potencial leucemógeno, por lo que la sustancia sólo debe utilizarse con moderación. La anagrelida puede considerarse un compañero de combinación de, por ejemplo, HU o INF. Está destinado exclusivamente a reducir la producción de plaquetas y puede actuar como complemento si no se obtienen resultados satisfactorios con las otras sustancias por sí solas.
Literatura:
- www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/polycythaemia-vera-pv/@guideline/html/index.html (última convocatoria el 10.05.2020)
- Vannucchi AM, et al: N Engl J Med 2015; 372: 426-35.
- Stein BL, Moliterno AR, Tiu RV: Carga de la enfermedad policitemia vera: factores contribuyentes, impacto en la calidad de vida y opciones de tratamiento emergentes. Ann Hematol 2014; 93: 1965-1976.
- Marchioli R, Finazzi G, Specchia G, et al: Acontecimientos cardiovasculares e intensidad del tratamiento en la policitemia vera. N Engl J Med 2013; 368: 22-33.
- Barbui T, Tefferi A, Vannucchi AM, et al: Neoplasias mieloproliferativas clásicas con cromosoma Filadelfia negativo: recomendaciones de tratamiento revisadas de la Red Europea de Leucemia. Leucemia 2018; 32: 1057-1069.
- Barosi G, Birgegard G, Finazzi G, et al: Una definición unificada de la resistencia y la intolerancia clínicas a la hidroxicarbamida en la policitemia vera y la mielofibrosis primaria: resultados de un proceso de consenso de la European LeukemiaNet (ELN). Br J Haematol 2010; 148: 961-963.
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2020; 8(3): 31
