La disnea es una de las quejas más frecuentes en los pacientes muy ancianos que necesitan cuidados. Existen opciones farmacológicas y no farmacológicas para proporcionar alivio a los afectados. Sin embargo, a menudo es mucho más importante que las medidas terapéuticas proporcionar tanto a los pacientes en su última fase de vida como a sus familiares una información completa y no dejar ninguna pregunta sin responder.
Las características típicas de los pacientes geriátricos y especialmente de los residentes en residencias de ancianos incluyen la multimorbilidad y las cadenas de enfermedades, los cambios de síntomas o las presentaciones atípicas, la negación de las enfermedades (modelo deficitario), la tendencia a la cronificación, así como los síndromes polietiológicos. El tramo final común en los pacientes muy ancianos y multimórbidos suele ser el retraso del crecimiento: caquexia, fragilidad y sarcopenia son los problemas a los que los médicos de cuidados paliativos geriátricos tienen que enfrentarse regularmente.
En el cuidado de estos pacientes muy ancianos, hay una serie de aspectos que, para Christoph Fuchs, especialista en geriatría y médico a domicilio del hospital de Zofingen, forman parte de una planificación anticipada de cuidados exitosa, es decir, de una asistencia con visión de futuro [1]. En marzo de 2020, a 90 de los 94 residentes de una residencia de ancianos a su cargo se les preguntó y documentaron sus testamentos vitales y voluntades anticipadas, incluida la aclaración de sus deseos de hospitalización y sus deseos de respiración artificial. “Por supuesto, los datos ya estaban disponibles antes, pero los hemos especificado de nuevo en relación con la hospitalización y el tema actual del pronóstico COVID-19”, afirma el geriatra. Su conclusión de la encuesta: Las conversaciones con los pacientes y los familiares son muy importantes para todos los implicados con el fin de aclarar de antemano factores como los valores, la espiritualidad y la (presunta) voluntad. Posteriormente, las medidas médicamente apropiadas deberán definirse en una documentación transparente (historia clínica electrónica). Para los afectados, la accesibilidad de los terapeutas responsables también es de gran importancia en términos de confianza.
Disnea en personas muy mayores
Al tratar la dificultad respiratoria, el primer paso es excluir posibles diagnósticos diferenciales: La neumonía por aspiración en las enfermedades neurodegenerativas (por ejemplo, demencia, post apoplejía, enfermedad de Parkinson) es un tema que preocupa a todo geriatra y también a todo médico general con una clientela de pacientes de edad avanzada. También los procesos malignos y las enfermedades bacterianas o víricas agudas como, por ejemplo. COVID-10 debe distinguirse.
Las intervenciones no farmacológicas con mayor evidencia para la disnea incluyen el uso de un rollator, la vibración de la pared torácica y la estimulación muscular neuroeléctrica, así como intervenciones de enfermería (asesoramiento, relajación, ejercicios respiratorios) (Fig. 1). Existen varias opciones para el tratamiento farmacológico; los opiáceos siguen considerándose el fármaco de elección. La situación de los datos es relativamente pobre, y el experto criticó la frecuente falta de aleatorización y de control con placebo. Sin embargo, se ha demostrado una gran importancia para la administración parenteral y oral. Además, se sabe desde hace tiempo que una dosis adecuada de opiáceos no provoca una disminución significativa de la saturación de O2, sino que ayuda al paciente economizando la frecuencia respiratoria.
Se recomienda la administración oral, subcutánea e intravenosa como formas de administración; los opiáceos de administración nasal y bucal no son muy útiles para los pacientes geriátricos debido a la rápida aparición y a los posibles efectos secundarios serotoninérgicos, según Christoph Fuchs. Sin embargo, para los pacientes paliativos más jóvenes, estos aerosoles o dispositivos de fentanilo son sin duda una opción. El ajuste de la dosis de opiáceos en la dificultad respiratoria es comparable al de la analgesia: en los pacientes sin experiencia con opiáceos, se empieza con 2,5-5 mg de morfina por vía oral, si es necesario cada 4 horas (en forma de gotas); alternativamente, se dispone de la forma de liberación lenta (10-30 mg). En los pacientes que no han tomado opiáceos, la medicación básica debe aumentarse en un 25-50%, dependiendo de la gravedad de la disnea.
Los colegas no especialistas suelen administrar benzodiacepinas en situaciones agudas porque el componente de ansiedad siempre desempeña un papel. Sin embargo, los geriatras no son especialmente entusiastas de estos agentes por su efecto sedante y la posible tendencia de los pacientes a caerse. También hay escasez de estudios, por lo que las benzodiacepinas sólo deberían considerarse como fármacos de segunda o tercera elección.
Explicar la respiración sonajero
El traqueteo es un síntoma muy común en la insuficiencia respiratoria terminal. En la fase de agonía, este síntoma se presenta en un 30 a 50 por ciento de los pacientes, lo que es percibido como desagradable, sobre todo por los familiares, y suscita entre ellos la pregunta de si está asociado a cargas para la persona afectada.
Como medida terapéutica básica, el experto recomendó reducir la ingesta de líquidos (si la hay) y posiblemente cambiar la posición. Si se van a utilizar anticolinérgicos como medio para inhibir la secreción con medicación, el colega aconsejó un inicio rápido de la terapia. El fármaco de elección es la butilescopolamina, que puede administrarse s.c. y en bolo. No tiene efectos secundarios en el SNC pero su absorción oral es deficiente. La alternativa es el bromuro de glicopirronio, que es mucho más potente (de 2 a 5 veces la potencia de la escopolamina). De nuevo, no son de temer efectos adversos en el SNC, pero pueden producirse efectos secundarios cardíacos. No hay diferencia de eficacia entre las dos sustancias en cuanto a la reducción de la secreción.
Christoph Fuchs hizo hincapié en el significado y la consecuencia desagradables que el traqueteo terminal tiene para la persona afectada, pero sobre todo también para los familiares. Por lo tanto, es importante explicar a la familia exactamente por qué el paciente está “hirviendo” y dejar claro que el traqueteo es una fase del proceso de la muerte y que el paciente está entrando en un estado comatoso. “Si insuflamos oxígeno en dosis elevadas, entonces prolongamos la fase de entrada en el llamado CO2-Prolongamos el sufrimiento y por ello no somos realmente buenos médicos. Pero comunicarlo a veces no es fácil”. Muchos familiares no entenderían que la insuflación de oxígeno puede seguir siendo útil en un paciente despierto, pero ya no está indicada en un paciente comatoso o moribundo.
Congreso: DGIM 2021 (en línea)
Fuente:
- Sesión “Medicina paliativa en geriatría – el paciente anciano entre la rehabilitación precoz y la paliación” en el marco del 127º. Congreso de la Sociedad Alemana de Medicina Interna (DGIM), 20 de abril de 2021.
InFo PAIN & GERIATURE 2021; 3(1): 20-21 (publicado el 2.7.21, antes de impresión).
