Los síntomas clínicos son decisivos para evaluar el curso y la terapia de la esclerosis múltiple. Hasta ahora, ningún método de evaluación de los síntomas ha podido sustituir al examen neurológico clínico, y ninguna herramienta de medición clínica puede cuantificar la totalidad de los déficits mejor que el estado neuronal (EDSS). La puntuación electrónica Neurostatus, que se introdujo en 2011 y que cuenta con una función de retroalimentación instantánea, podría suponer una mejora relevante de la fiabilidad. Neurostatus debe utilizarse regularmente en la rutina clínica para que los resultados de los exámenes en distintos pacientes puedan compararse más allá de los límites del propio hospital.
La evaluación clínica de la limitación por los síntomas de la esclerosis múltiple (EM) constituye la base para definir el curso de la enfermedad (recidivante o progresiva) y elegir la terapia, incluidos los procedimientos no farmacológicos. En la década de 1970, la Organización Mundial de la Salud (OMS) clasificó las limitaciones causadas por una enfermedad en los seres humanos e introdujo los términos deficiencia, discapacidad y minusvalía. Esta clasificación de la OMS es también en su mayor parte la base de los instrumentos de medición clínica utilizados en la EM, pero el registro objetivo de las limitaciones sólo es posible parcialmente.
Desarrollo de la Escala Ampliada del Estado de Discapacidad (EDSS)
La Escala Ampliada del Estado de Discapacidad (EDSS) se centra en la evaluación clínico-neurológica de los síntomas. Al ser la más utilizada de las escalas clínicas, la EDSS sigue siendo la que mejor cumple las especificaciones de la OMS. Ni los análisis químicos de laboratorio de la sangre y el líquido cefalorraquídeo, ni el diagnóstico por imagen (IRM) o la derivación de potenciales evocados pueden describir el curso clínico de la enfermedad a lo largo del tiempo con suficiente fiabilidad [1–3]. El uso de “resultados comunicados por el paciente” (PRO) es demasiado propenso a las interferencias como para utilizarlo como parámetro de resultado objetivable, por ejemplo en ensayos clínicos o para la evaluación de un cambio de medicación [4].
Históricamente, el desarrollo de la EDSS comienza como la DSS (“Escala de Estado de Discapacidad”) en la década de 1950. El neurólogo estadounidense Dr. John Kurtzke buscaba un procedimiento de evaluación clínica para comprobar el posible éxito terapéutico de la isoniazida en la terapia de la EM como parte de un ensayo clínico [5]. Los instrumentos de medición disponibles hasta entonces no eran adecuados para un estudio de este tipo. Para poder registrar cuantitativamente los síntomas, el DSS se complementó con sistemas funcionales (FS) [6]. Sin embargo, el ensayo no tuvo mucho éxito en el caso de la isoniazida. En los años siguientes, Kurtzke introdujo modificaciones en el FS y, para aumentar la sensibilidad, amplió los once grados originales del DSS (0-10) en medios pasos hasta un total de 20 (0; 1; 1,5; 2, etc. hasta 10) [7].
Registro de siete sistemas funcionales
Los siete sistemas funcionales, a su vez, constan de varios subsistemas y se registran en el marco de un examen clínico-neurológico:
- Síntomas visuales (FS visual), incluso mediante tabla de visión de alto contraste y perimetría dactilar
- Fallos de los nervios craneales (FS del tronco encefálico)
- Paresia y espasticidad (FS piramidal)
- Trastornos de la coordinación (SL cerebeloso)
- Reducción de la percepción del tacto y la propiocepción (FS sensorial)
- Trastornos de la vejiga urinaria, el recto y los órganos genitales (FS de intestino y vejiga)
- Cambio en el estado de ánimo, la cognición y la aparición de fatiga (FS cerebral).
El valor de la EDSS se define por la combinación de diferentes valores de FS (independientemente del sistema del que proceda el valor de FS) más la distancia caminada comunicada por el paciente (Fig. 1). En particular, una distancia de marcha inferior a 500 m tiene una influencia significativa en la EDSS. En los valores más bajos, la EDSS capta predominantemente el deterioro y en los valores más altos la discapacidad. Apenas se tiene constancia de la minusvalía.
Mejorar la fiabilidad y la coherencia
Aunque el núcleo de la EDSS es el examen neurológico, los hallazgos objetivamente registrables (por ejemplo, la función motora ocular) se mezclan con hallazgos puramente reportables subjetivamente (por ejemplo, la fatiga). En la versión de Kurtzke, la única distancia de marcha comunicada, así como las definiciones poco precisas de los SL y sus subsistemas, resultaron desventajosas. La determinación de los valores EDSS >4,0 a partir de los valores FS y la distancia de marcha también fue ambigua. Por estas razones, la EDSS carecía de una buena fiabilidad entre distintos examinadores (“baja fiabilidad interinstitucional”) y con un mismo examinador a lo largo del tiempo (“baja fiabilidad intrainstitucional”) [1–3].
Con el fin de aumentar la fiabilidad y la coherencia del registro cuantitativo de los síntomas, en la década de 1990 se desarrolló el “neurostatus”. Basándose en la EDSS y en un consenso de los principales especialistas en EM de Europa y Norteamérica en aquel momento, se estandarizó el examen neurológico y se introdujeron definiciones más claras para la graduación y determinación del SL y sus subsistemas. (Fig. 2). Además, se introdujeron tablas de conversión para la “FS visual” y la “FS de intestino y vejiga”, de modo que las diferentes deficiencias en la calidad de vida puedan compensarse con los mismos valores de FS en caso de una deficiencia funcional significativa en comparación con las otras FS. Además, la distancia a pie de hasta 500 m debe probarse como parte del examen. Las EDSS 6,0 y 6,5 se han diferenciado mejor según el tipo de ayuda para caminar (unilateral o bilateral) así como la longitud de la distancia caminada posible con ella durante el examen y han sustituido a la definición original de EDSS. En los años siguientes, las definiciones de este EDSS estandarizado, el neurostatus, se perfeccionaron varias veces, la última en 2011 [8].
La formación estandarizada sobre la EDSS impartida por neurólogos experimentados del Hospital Universitario de Basilea en los eventos de los ensayos clínicos y un DVD-ROM interactivo de formación, así como un sitio web con información sobre todos los aspectos del neurostatus (www.neurostatus.net, que incluye un foro de preguntas y respuestas) aumentan aún más la coherencia de los datos recopilados.
Datos.
Desde la introducción de la certificación del e-Test de Neurostatus en 2003, se ha venido realizando un “control de calidad” regular de los evaluadores “entrenados” de la EDSS (“evaluadores”). Aquí hay que responder a 25 preguntas en un test en línea, que se refieren exclusivamente al cálculo de los valores de FS y EDSS. En función del número de preguntas contestadas correctamente, se otorga un certificado de nivel A, B o (el más alto) C. También se añadió una evaluación estandarizada de la EDSS por teléfono [9].
Registro electrónico de la EDSS
Neurostatus se ha utilizado en más de 130 ensayos clínicos de fase II y III durante las dos últimas décadas, incluidos la mayoría de los ensayos que condujeron a la aprobación de los actuales fármacos para la EM. Desde la introducción de Neurostatus, se han certificado más de 9.000 evaluadores de la EDSS. Para mejorar aún más la fiabilidad, en 2011 se introdujo Neurostatus e-Scoring (NESC), la EDSS electrónica. Basándose en las definiciones de neurostatus de 2011, se programó un algoritmo en estrecha colaboración con Neurostatus Systems GmbH y los empleados del Centro de EM de Basilea, que permite determinar con precisión los valores de FS a partir de los subsistemas de neurostatus, así como el valor EDSS a partir de los valores de FS dados y la distancia caminada. (Fig.3). El NESC ya se está utilizando con éxito en tres ensayos clínicos.
Además, cuando se implementa en un iPAD, el NESC proporciona una función de retroalimentación instantánea del cálculo de los valores de FS y EDSS realizado por el evaluador de EDSS. Además, se comprueba si los hallazgos del examen son coherentes o incoherentes; incoherente sería, por ejemplo, la indicación de una parálisis de alto grado de las piernas con una distancia de marcha normal.
Utilización en estudios y en la práctica
Cada vez más, los parámetros de resultados clínicos, sobre todo la puntuación EDSS, se utilizan como criterios de valoración primarios en los ensayos farmacológicos. Como indicador de progresión sostenida, el siguiente valor es habitual en los ensayos clínicos: aumento del valor de la EDSS en ≥1 punto con respecto al valor inicial, sostenido durante tres o seis meses. La determinación cualitativa y, sobre todo, cuantitativa de los síntomas relacionados con la EM es esencial para realizar un diagnóstico y evaluar la terapia adecuada. Hasta el momento, ningún procedimiento puede sustituir al examen neurológico clínico y ningún instrumento de medición clínico puede evaluar cuantitativamente la totalidad de los déficits existentes mejor que la EDSS/neurostatus. A pesar de los diversos intentos de desarrollar herramientas de medición clínica alternativas [1,2], aún no ha sido posible sustituir la EDSS. La EDSS es la única escala aceptada tanto por la FDA estadounidense como por la autoridad sanitaria europea EMA [1].
Sin embargo, el neurostatus no sólo debe utilizarse en ensayos clínicos, sino también como parte de la rutina diaria, de modo que los resultados de los exámenes puedan compararse entre distintos pacientes y neurólogos más allá de los límites del propio hospital. Neurostatus también se utiliza en estudios observacionales multicéntricos, como MSBase (www.msbase.org) y en Suiza en el Estudio Suizo de Cohortes de Esclerosis Múltiple (SMSC). De este modo, se puede adquirir más experiencia sobre los efectos y los efectos secundarios de los procedimientos terapéuticos de la EM.
Dr. Marcus D’Souza
Dra. Athina Papadopoulou
Prof. Dr. med. Ludwig Kappos
Literatura:
- Cohen J, et al: Medidas de resultados de discapacidad en ensayos clínicos de esclerosis múltiple: estado actual y perspectivas de futuro. Lancet Neurol 2012; 11: 467-476.
- Sharrack B, Hughes R: Escalas clínicas para la esclerosis múltiple. Revista de Ciencias Neurológicas 1996; 135: 1-9.
- D’Souza M, Kappos L, Czaplinski A: Reconsideración de los resultados clínicos en la esclerosis múltiple: recaídas, deterioro, discapacidad y más allá. Revista de Ciencias Neurológicas 2008; 274: 76-79.
- Mayo N, Hum S, Kuspinar A: Métodos y medidas: ¿qué hay de nuevo en la EM? Mult Scler 2012; 19(6): 709-713.
- Kurtzke JF: Una nueva escala para evaluar la discapacidad en la esclerosis. Neurología 1955; 5: 580-583.
- Kurtzke JF: Sobre la evaluación de la discapacidad en la esclerosis múltiple. Neurología 1991; 11: 686-694.
- Kurtzke JF: Calificación del deterioro neurológico en la esclerosis múltiple: una escala ampliada del estado de discapacidad (EDSS). Neurología 1983; 33: 1444-1452.
- Kappos L: Puntuación Neurostatus Versión 04/10.2. 2011.
- Lechner-Scott J, et al: ¿Puede evaluarse por teléfono la Escala ampliada del estado de discapacidad? Mult Scler 2003; 9(2): 154-159.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2014; 12(6): 6-9.
