Información para la práctica diaria

Es indiscutible que fumar es perjudicial y una de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad prematuras. Debido a sus graves consecuencias para la salud, el asesoramiento para dejar de fumar es importante y una de las intervenciones más rentables en la asistencia sanitaria. Desde la decisión del Tribunal Federal en julio de 2011, el tabaquismo también se considera una enfermedad en Suiza. En el transcurso de la misma, la vareniclina se incluyó este año en la lista de especialidades como medicamento para dejar de fumar y es reembolsada por las compañías de seguros médicos en determinadas condiciones. Junto con los productos sustitutivos de la nicotina y el bupropión, existen otros dos grupos de medicamentos eficaces para ayudar a dejar de fumar. Este artículo está dirigido a los médicos en ejercicio que se enfrentan diariamente al problema del tabaquismo.

Fumar es un fenómeno de masas. Según cifras de la Oficina Federal de Salud Pública, la prevalencia de fumadores en Suiza se sitúa en torno al 25% (www.bag.admin.ch), con un 18% de fumadores habituales y un 7% de fumadores ocasionales. Este porcentaje se ha mantenido más o menos estable desde 2008.  Resulta especialmente alarmante que la mayor proporción de fumadores, un 35%, se encuentre en el grupo de edad de 20 a 24 años.

Consecuencias del tabaquismo para la salud

Además de las complicaciones ampliamente conocidas como el cáncer de pulmón, los cánceres del tracto orofaríngeo y las enfermedades crónicas del sistema cardiovascular y los pulmones, existen otras numerosas enfermedades asociadas al tabaquismo. Por ejemplo, los fumadores activos tienen un riesgo entre dos y siete veces mayor de sufrir un infarto de miocardio – en  la influencia negativa del tabaco es mayor en las personas más jóvenes [1]. Por ejemplo, el riesgo de cáncer de pulmón se multiplica por 36 en las fumadoras que fuman más de 20 cigarrillos al día [2].

Según la OMS, el tabaquismo es la causa prevenible más importante de muerte prematura en todo el mundo, tanto en los países de renta baja como en los de renta alta. No es la nicotina, altamente adictiva, el principal peligro para la salud, sino las aproximadamente 4000 sustancias peligrosas detectables en el humo del tabaco.
En resumen, varios grandes estudios epidemiológicos demuestran sistemáticamente que en el grupo de edad de hasta 35 años, la esperanza de vida de los fumadores se acorta en unos diez años [3, 4]. El riesgo para la salud del consumo de tabaco depende de la dosis e incluso un consumo bajo de 1-5 cigarrillos al día es significativamente perjudicial para la salud [2].

Ventajas de dejar de fumar

En comparación con otras medidas de prevención en el ámbito sanitario, la abstinencia de nicotina se asocia a una enorme reducción del riesgo a cualquier edad. Si se deja de fumar antes de los 34 años, la esperanza de vida sigue siendo comparable a la de los no fumadores; incluso en la vejez, la esperanza de vida se prolonga significativamente [2,3,5]. Para numerosas enfermedades como la cardiopatía coronaria o la EPOC, se ha demostrado que dejar de fumar se asocia a una mejora significativa del pronóstico. Dejar de fumar es extremadamente rentable [6].

Además del tabaquismo, el mayor riesgo para la salud del tabaquismo pasivo atrae cada vez más la atención. Se calcula que en Europa en 2002 se produjeron unas 80.000 muertes atribuibles al tabaquismo pasivo, de las cuales unas 32.000 se debieron a enfermedades cardiovasculares [7]. En este contexto, ya se han publicado datos que demuestran que, por ejemplo, poco después de la introducción de la prohibición de fumar en espacios públicos, se pueden reducir significativamente los eventos cardiovasculares agudos [8].

¿Por qué fuman los fumadores?

Las razones por las que la gente empieza a fumar pueden ser muchas, pero la razón por la que siguen fumando se debe en gran medida a la dependencia de la nicotina. La nicotina se une a los receptores nicotínicos de acetilcolina en el llamado centro de recompensa (núcleo accumbens del sistema mesolímbico) y provoca efectos positivos como la mejora del rendimiento, la elevación del estado de ánimo, la calma y el bienestar a través de la liberación de dopamina [9]. La estimulación permanente de los receptores conduce al desarrollo de tolerancia, la falta de estimulación provoca síntomas de abstinencia. Entre ellos se incluyen la dificultad para concentrarse, los mareos, los trastornos del sueño, el aumento de la irritabilidad, el aumento del apetito y un fuerte deseo de nicotina.

La mayoría de los síntomas de abstinencia disminuyen durante el primer mes tras la interrupción del estímulo , pero en particular el fuerte deseo de nicotina y el aumento de la sensación de hambre pueden persistir durante meses (Tab. 1) [10].

Una gran proporción de fumadores ya ha hecho al menos un intento de dejar de fumar, pero en la inmensa mayoría de los casos sin buscar la ayuda de un médico o un especialista. En principio, aproximadamente  de cada dos fumadores en Suiza tiene la intención de dejar de fumar (www.tabak monitoring.ch), con una tasa de éxito inferior al 10% en los intentos de abandono no guiados [11]. Esta tasa de éxito puede incrementarse significativamente mediante un apoyo profesional.

Procedimiento práctico

Un requisito previo para dejar de fumar con éxito es que los pacientes estén motivados para hacerlo. Durante un largo periodo de tiempo, suele ocurrir que los fumadores apenas piensan en las consecuencias de su hábito para la salud y que los aspectos positivos de fumar superan claramente cualquier preocupación. En esta situación, la voluntad de intentar dejar de fumar es baja y poco prometedora.
Nuestra tarea como médicos tratantes en esta situación es informar individualmente a los fumadores sobre los aspectos negativos del tabaquismo e instarles a que dejen de fumar, esto en una situación de discusión motivadora y sin juicios de valor en la que se trabaje la ambivalencia del fumador.
La información sobre los beneficios de dejar de fumar debe adaptarse en la medida de lo posible a las condiciones preexistentes del paciente o a su situación específica. La argumentación estereotipada por parte del médico debe evitarse a toda costa, porque suele provocar resistencia por parte del fumador en esta fase. Debe averiguarse la motivación individual del paciente para dejar de fumar (preocupación por su salud, incentivo económico, función de modelo para sus hijos y nietos) y apoyarlo sobre esta base. 
El objetivo es conseguir que nuestros pacientes recapaciten, se planteen dejar de fumar y finalmente quieran hacerlo. Este proceso de replanteamiento puede durar años.
Una vez tomada la decisión de dejar de fumar, sin duda debe ofrecerse apoyo: ya sea a través de la propia consulta del paciente o mediante la derivación a un organismo especializado (existe una lista de centros de asesoramiento para fumadores, por ejemplo, a través de Hospital Quit Support, la Liga contra el Cáncer o la Línea Nacional para Dejar de Fumar).

Asesoramiento para dejar de fumar

De forma óptima, el asesoramiento para dejar de fumar tiene lugar en tres niveles:

• Se debe informar a los pacientes sobre la dependencia de la nicotina, los síntomas de abstinencia y los riesgos de recaída. Es importante explorar en detalle los intentos anteriores de dejar de fumar y ayudar al fumador a ganar confianza en sí mismo para un nuevo intento y quitarle el miedo al fracaso.
• Debe proporcionarse a los pacientes asesoramiento en terapia conductual. Si hay ambivalencias, hay que nombrarlas y discutirlas. Cuando se fije una fecha de interrupción con el paciente, deben discutirse con él estrategias para las diferentes situaciones que puedan aumentar el riesgo de recaída. Es importante que el fumador se implique y conserve sus opciones. Se ha demostrado que es eficaz retirar todos los productos de nicotina del entorno personal en la fecha de abandono, anunciar la fecha de abandono a amigos y familiares y pedir su apoyo. Los fumadores deben saber que las recaídas son especialmente frecuentes en compañía de fumadores y están asociadas al consumo de alcohol [12].
• Además, todo fumador debería estar informado sobre las opciones de medicación disponibles. Se trata de tres grupos de fármacos eficaces (NET, vareniclina, bupropión).

Terapia de sustitución de nicotina (NET)

Los productos sustitutivos de la nicotina están disponibles en diferentes formas de administración: Parches, masticables, pastillas e inhaladores de nicotina. La elección del producto depende de las preferencias del paciente y de su dependencia (Tab. 2).

Para aumentar la eficacia de NET, tiene sentido combinar la administración continua de nicotina a través del parche transdérmico con una forma de aplicación de acción corta. La dosis debe elegirse suficientemente alta, el producto debe ser aplicado correctamente por el paciente y utilizado el tiempo suficiente. Debe prestarse especial atención a esto en el asesoramiento, ya que las causas más frecuentes de recaídas bajo NET son una dosis demasiado baja o una duración demasiado corta de la terapia.
La duración de la terapia debe ser de 8 a 12 semanas; la eficacia del tratamiento más allá de este periodo no se ha demostrado [13]. Por razones fisiopatológicas, tiene sentido reducir gradualmente la dosis hacia el final de la terapia. En las recomendaciones suizas para el abandono del tabaco revisadas en 2011  (disponibles en www.frei-von-tabak.ch) [14] encontrará un algoritmo sobre el uso de NET adaptado a Suiza y muy adecuado para el uso cotidiano. Una ventaja particular de NET es que no existen contraindicaciones absolutas para la terapia. 

Vareniclin

La vareniclina es un agonista parcial del receptor neuronal α4β2-acetilcolina y, por tanto, reduce el ansia de fumar y los síntomas de abstinencia durante la deshabituación tabáquica. Además, no hay satisfacción al fumar cigarrillos, ya que la nicotina adicional no provoca ninguna activación adicional de los receptores. Esto fomenta los cambios de comportamiento a través del descondicionamiento.

La vareniclina se dosifica gradualmente durante la primera semana. A partir de la segunda semana, se utiliza la dosis completa de 2×1 mg/día. Según la información del producto, la deshabituación tabáquica debe planificarse en la segunda semana de terapia, lo que significa que el paciente puede seguir con su hábito durante los primeros días de terapia. Sin embargo, existen pruebas preliminares de que un periodo más largo de “precarga” de hasta cinco semanas puede conducir a mayores tasas de abstinencia [15].
El uso de vareniclina se recomienda durante tres meses y puede prolongarse hasta un total de seis meses. Los efectos secundarios que pueden aparecer durante la terapia con vareniclina incluyen náuseas, mareos y pesadillas.

La vareniclina no está aprobada para mujeres embarazadas y lactantes, y la insuficiencia renal grave también se considera una contraindicación. Las preocupaciones sobre su uso han sido en pacientes con afecciones psiquiátricas y cardíacas. Sin embargo, un ensayo aleatorizado publicado recientemente en pacientes con depresión estable, así como un metaanálisis de ensayos aleatorizados con vareniclina, no lograron mostrar un riesgo de seguridad significativo para las complicaciones psiquiátricas [16, 17]. Lo mismo puede decirse de los pacientes con enfermedades cardiovasculares: tampoco en este caso un metaanálisis reciente ha podido corroborar los problemas de seguridad [18].

Una característica especial de la vareniclina es que su uso está aprobado por las compañías de seguros médicos bajo ciertas condiciones desde julio de 2013. Así, el seguro de enfermedad básico obligatorio paga 12 semanas de deshabituación tabáquica cada 18 meses si se cumplen los siguientes criterios:

• El fumador tiene >18 años, está motivado para dejar de fumar y recibe asesoramiento y apoyo profesional.
• Existe una dependencia del tabaco según la CIE 10 (Tab. 3) o una dependencia de la nicotina según el DSM-IV.
• Existe una tabaquismo secundario o una fuerte dependencia según el test de Fagerström (≥6 puntos) (Tab. 4).

Bupropión

El bupropión, un antidepresivo atípico, también puede utilizarse para ayudar a dejar de fumar. El efecto se produce a través de una inhibición de la recaptación de dopamina y noradrenalina.

La dosis inicial es de 150 mg/día durante seis días y 2×150 mg/día a partir de entonces, con un intervalo de dosificación de al menos ocho horas. El abandono del tabaco se determina junto con el paciente entre el día 8 y el 14. La terapia  suele durar ocho semanas, pero puede ampliarse a 6-12 meses si los síntomas de abstinencia son graves.

Deben observarse las contraindicaciones. Entre ellos se incluyen la epilepsia, la anorexia o la bulimia,  tumores del sistema nervioso central y cirrosis hepática grave. En pacientes con disfunción hepática o renal, se recomienda como máximo una reducción de la dosis.
El insomnio es un efecto secundario muy común de este medicamento. Esto puede contrarrestarse no tomando la dosis vespertina inmediatamente antes de acostarse (siempre que transcurran al menos ocho horas entre las dosis individuales).

¿Cuál es la eficacia de los medicamentos?

En cuanto a la eficacia de los medicamentos, según la situación actual de los estudios, la vareniclina es el medio más eficaz para dejar de fumar, junto con la NET combinada. Un análisis Cochrane de 2013 encontró una odds ratio de 2,88 para el abandono sostenido del tabaquismo durante seis meses para la vareniclina en comparación con el placebo. A modo de comparación, la odds ratio para NET fue de 1,84 y para el bupropión de 1,82.

La vareniclina también obtuvo mejores resultados en una comparación directa que el NET único y que el bupropión, con una eficacia comparable con el NET combinado [19].
Además de la preferencia personal del fumador, la gravedad de la dependencia de la nicotina es decisiva en la elección individual de la medicación. La dependencia del paciente se puede elucidar con la ayuda del cuestionario de Fagerström (Tab. 4 ). En función de la puntuación obtenida, se puede distinguir en cinco niveles, de muy baja a muy alta dependencia, y planificar la terapia en consecuencia (Tab. 2). Para todos los medicamentos, deben respetarse la dosis y la duración necesarias para conseguir un efecto óptimo.

Cuidado posterior

En la fase inmediatamente posterior al tabaquismo, debe ofrecerse a los pacientes todo el apoyo posible. A modo de guía, las directrices suizas para el abandono del tabaco recomiendan visitas de seguimiento al cabo de 1, 2, 4 y 8 semanas.

Para los pacientes que han dejado de fumar durante la hospitalización, el tratamiento en el ámbito ambulatorio debe continuar sin interrupciones, ya que sólo se puede conseguir un efecto duradero  si se continúa con los cuidados durante al menos cuatro semanas [20]. Durante estas consultas, deben discutirse la experiencia previa, los síntomas de abstinencia y la tolerancia a la medicación.

Incluso con unos cuidados óptimos, hay que ser consciente de que una gran proporción de fumadores inicialmente abstinentes recaerán durante el primer año. En estos casos, deben discutirse las circunstancias que llevaron a la recaída. Se puede considerar la renovación o un tratamiento farmacológico alternativo o la prolongación del tratamiento farmacológico. Se debe animar a los pacientes a ver la recaída como una experiencia de la que pueden beneficiarse en su próximo intento de dejar de fumar. La motivación debe dirigirse a un nuevo intento.

CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA

• Dejar de fumar es una de las intervenciones más rentables de nuestro sistema sanitario.
• Para los médicos que ofrecen asesoramiento para dejar de fumar en la consulta, lo óptimo es hacerlo a tres niveles:

1. Informar al paciente sobre la dependencia de la nicotina, los síntomas de abstinencia y los riesgos de recaída.
2. Asesoramiento de terapia conductual con controles de seguimiento regulares y cercanos y apoyo en el camino hacia el destete
3. Apoyo farmacológico suficientemente prolongado y con dosis óptimas.

Literatura:

1. Teo KK, et al: Consumo de tabaco y riesgo de infarto de miocardio en 52 países en el estudio INTERHEART: un estudio de casos y controles. Lancet 2006; 368(9536) :647-58. Epub 2006/08/22.
2. Pirie K, et al: Million Women Study C. Los peligros del tabaquismo en el siglo XXI y los beneficios de dejar de fumar: un estudio prospectivo de un millón de mujeres en el Reino Unido. Lancet 2013; 381(9861): 133-41. Epub 2012/10/31.
3. Doll R, et al: Mortalidad en relación con el tabaquismo: observaciones de 50 años sobre médicos británicos varones BMJ 2004; 328(7455): 1519. Epub 2004/06/24.
4. Jha P, et al: Peligros del tabaquismo en el siglo XXI y beneficios de dejar de fumar en Estados Unidos. The New England journal of medicine 2013; 368(4): 341-50. Epub 2013/01/25.
5. Gellert C, et al: Tabaquismo y mortalidad por todas las causas en personas mayores: revisión sistemática y metaanálisis. Archivos de medicina interna 2012; 172(11): 837-44. Epub 2012/06/13.
6. Hoogendoorn M, et al: Eficacia a largo plazo y rentabilidad de las intervenciones para dejar de fumar en pacientes con EPOC. Thorax 2010; 65(8): 711-8. Epub 2010/08/06.
7. Nichols M, et al: Estadísticas europeas sobre enfermedades cardiovasculares edición 2012. ed. 125 páginas p.
8. Pell JP, et al: Legislación antitabaco y hospitalizaciones por síndrome coronario agudo. The New England journal of medicine 2008; 359(5): 482-91. Epub 2008/08/02.
9. Benowitz NL: Adicción a la nicotina. The New England journal of medicine 2010; 362(24): 2295-303. Epub 2010/06/18.
10. Jarvis MJ: Por qué fuma la gente. BMJ 2004; 328(7434): 277-9. Epub 2004/01/31.
11. Rigotti NA: Práctica clínica. Tratamiento del consumo y la dependencia del tabaco. The New England journal of medicine 2002; 346(7): 506-12. Epub 2002/02/15.
12. Tonstad S: Dejar de fumar: cómo aconsejar al paciente. Corazón 2009; 95(19): 1635-40. Epub 2009/09/16.
13. Schnoll RA, et al: Eficacia de la terapia transdérmica de nicotina de duración prolongada: un ensayo aleatorizado. Anales de medicina interna 2010; 152(3): 144-51. Epub 2010/02/04.
14. Cornuz J, et al.: Abandono del tabaco: Actualización 2011. parte 1. Schweiz Med Forum 2011; 11(9): 156-9.
15. Hajek P, et al: Uso de vareniclina durante 4 semanas antes de dejar de fumar: disminución del tabaquismo ad lib y aumento de las tasas de abandono del tabaco. Archivos de medicina interna 2011; 171(8): 770-7. Epub 2011/04/27.
16. Anthenelli RM, et al: Efectos de la vareniclina para dejar de fumar en adultos con depresión mayor actual o pasada tratada de forma estable: un ensayo aleatorizado. Anales de medicina interna 2013; 159(6): 390-400. Epub 2013/09/18.
17. Gibbons RD, Mann JJ: Varenicline, Smoking Cessation, and Neuropsychiatric Adverse Events. La revista americana de psiquiatría 2013. Epub 2013/09/14.
18. Ware JH, et al: Seguridad cardiovascular de la vareniclina: metaanálisis a nivel de pacientes de ensayos aleatorizados, ciegos y controlados con placebo. Revista americana de terapéutica 2013; 20(3): 235-46. Epub 26/04/2013.
19. Cahill K, et al: Intervenciones farmacológicas para dejar de fumar: una visión general y metaanálisis en red. La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2013; 5: CD009329. Epub 2013/06/04.
20. Rigotti NA, et al: Intervenciones para dejar de fumar en fumadores hospitalizados: una revisión sistemática. Archivos de medicina interna 2008; 168(18): 1950-60. Epub 2008/10/15.
21. Heatherton TF, et al: La prueba de Fagerstrom para la dependencia de la nicotina: una revisión del cuestionario de tolerancia de Fagerstrom. British journal of addiction 1991; 86(9): 1119-27. Epub 1991/09/01.
22. Dilling H: Organización Mundial de la Salud. Clasificación Internacional de los Trastornos Mentales CIE-10 Capítulo V (F) criterios diagnósticos para la investigación y la práctica. 5º, èuberarb. ed. según la CIE-10-GM 2011 ed. Berna: Huber 2011; 253
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PRÁCTICA GP 2013; 8(11): 22-27