Hoy en día existen varias opciones de tratamiento para los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica. No siempre es fácil tomar la decisión correcta.
Los avances en el tratamiento médico, especialmente del síndrome coronario agudo, han provocado en los últimos tiempos un aumento constante de la prevalencia de la insuficiencia cardiaca crónica, que afecta actualmente a unos 26 millones de personas en todo el mundo y a unos 200.000 pacientes en Suiza. Dado que el curso de la enfermedad sólo puede retrasarse, pero la enfermedad subyacente no puede revertirse, cada vez más pacientes, incluso los más jóvenes, alcanzan una fase sintomática grave con una calidad de vida muy limitada y una elevada mortalidad a un año.
Decidir qué paciente debe recibir qué terapia adicional, y cuándo, es una de las tareas más difíciles en este caso. El trasplante de corazón suele ofrecer una muy buena calidad de vida y los pacientes tienen una excelente supervivencia a largo plazo (después de 12,4 años, el 50% de los pacientes trasplantados siguen vivos [ISHLT]). Sin embargo, debido a la continua escasez de órganos de donantes, este tratamiento sólo puede ofrecerse a unos pocos pacientes seleccionados y, en su mayoría, jóvenes. Con un tiempo medio de espera de 1-2 años, el trasplante no es una opción en la situación aguda; el soporte circulatorio mecánico con un dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI) puede considerarse entonces una alternativa terapéutica a largo plazo (terapia de destino) o un puente (puente al trasplante). T. Carrel y D. Reineke escribieron en el
último número
ofreció una buena visión general de la asistencia circulatoria mecánica en la insuficiencia cardiaca aguda y crónica.
¿Quién se beneficia de un corazón artificial y cómo se reconoce el momento óptimo para una terapia de este tipo?
En los últimos años, se ha considerado la implantación de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI) principalmente en pacientes de las categorías 1-3 de INTERMACS (IM) (Tab.1). Es decir, pacientes con shock cardiogénico crítico (perfil IM 1), deterioro rápido a pesar de la terapia médica intensiva máxima (perfil IM 2) o aquellos a los que no se les puede retirar la terapia con inotrópicos (perfil IM 3); es decir, aquellos pacientes para los que la supervivencia fuera del hospital no habría sido posible sin una terapia adicional.
El mayor registro de pacientes con dispositivos de asistencia mecánica lo mantiene el Registro de Asistencia Circulatoria Mecánica de la Sociedad Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón (IMACS). Incluye datos de 35 países, así como de los principales registros de Europa (EUROMACS), EE.UU. (INTERMACS) y Japón (J-MACS) [2]. Entre enero de 2013 y diciembre de 2016 se registraron un total de 14.062 implantes de dispositivos, de los cuales el 93% fueron DAVI puros, el 5% sistemas de asistencia biventricular y el 2% “corazones artificiales totales”. El 83% de los pacientes estaban en la categoría 1-3 de IM, algo menos del 28% estaban en lista activa para un trasplante de corazón, el 41% recibieron un DAVI como terapia definitiva (terapia de destino).
Las tasas de supervivencia a uno y dos años fueron del 81% y el 71%, respectivamente, para los pacientes tras la implantación de un DAVI con flujo continuo. Los pacientes con perfil IM 1 tuvieron una tasa de supervivencia a un año significativamente peor que los de IM 3 (71% frente a 84%), y las mejores tasas de supervivencia a dos y tres años se observaron en los pacientes con perfil IM 5-7, es decir, pacientes ambulatorios con insuficiencia cardiaca grave.
¿Estamos esperando demasiado?
El estudio ROADMAP abordó esta cuestión e incluyó a 200 pacientes ambulatorios con insuficiencia cardíaca grave (perfil IM ≥4, distancia caminada en prueba de marcha de 6 min (6 MWT) <300 metros, al menos una hospitalización o dos visitas al servicio de urgencias por insuficiencia cardiaca en el último año) que no cumplían los requisitos para un trasplante de corazón se incluyeron en este estudio multicéntrico prospectivo y no aleatorizado [3]. Junto con sus médicos, los pacientes pudieron elegir entre una terapia farmacológica óptima (OMT) o la implantación de un DAVI (terapia de destino). El criterio de valoración primario era la supervivencia con la terapia elegida originalmente y una mejora de 75 metros o más en el 6 MWT. Los criterios de valoración secundarios incluían la calidad de vida (EuroQol 5 dimensiones, cuestionario de 5 niveles, EQ-5D-5L) y la puntuación de depresión (Cuestionario de Salud del Paciente, PHQ-9) por cuestionario, clase de la NYHA y acontecimientos adversos.
Como era de esperar, los pacientes que optaron inicialmente por el DAVI estaban más enfermos en general y tenían peor calidad de vida (grupo DAVI frente a grupo OMT: calidad de vida (EQ-5D VAS) 44 frente a 66 puntos, depresión (puntuación PHQ-9) 10 frente a 7 puntos, NYHA IV 52% frente a 25%, perfil Intermacs 4 65% frente a 34%, IM 5 o superior 32% frente a 64%).
A pesar de la línea de base menos favorable, más pacientes mostraron una mejora del rendimiento hasta la clase I/II de la NYHA dos años después de la implantación del DAVI (69% frente al 37% con OMT) y la distancia caminada aumentó significativamente. Además, los pacientes informaron de una mejora significativa de la calidad de vida (EQ-5D VAS +27Pkt), así como del estado de ánimo (puntuaciones de depresión PHQ 9 puntuación -4,6Pkt). No se detectaron cambios significativos en el grupo OMT.
Curiosamente, sin embargo, casi una cuarta parte de los pacientes del grupo OMT (21%) optaron por la implantación de un DAVI en los dos años siguientes, con una mediana de 4,9 meses tras la inclusión. Más de la mitad de los pacientes (55%) con implantación tardía del DAVI ya recibían terapia con inotrópicos en ese momento, el 70% había alcanzado el estadio IV de la NYHA y la mediana de la distancia caminada disminuyó de los 219 m iniciales a 90 m.
Si este grupo relativamente grande de pacientes con implantación tardía de DAVI se añade al grupo de OMT (intención de tratar), no hay diferencias significativas en la supervivencia entre los dos grupos. Sin embargo, si los separamos según la terapia realmente recibida, vemos que sólo el 41% del grupo OMT pero el 70% del grupo LVAD sobrevivieron con la terapia original.
El número de acontecimientos adversos (AA) fue mayor en el grupo de DAVI que en el de OMT. Los EA más frecuentes tras la implantación del DAVI fueron hemorragias, infecciones de la línea de conducción, trombosis de la bomba e ictus; en el grupo OMT, principalmente empeoramiento de la insuficiencia cardiaca (50% de los pacientes). Sorprendentemente, a pesar de los EA y las hospitalizaciones más frecuentes (86% frente a 78%), los pacientes con DAVI informaron de una mejor calidad de vida y estado de ánimo.
Si se divide a los pacientes en función de la gravedad de su enfermedad, se observa que sobre todo los pacientes con IM 4 se beneficiaron, los de IM 5-7 sólo si habían informado previamente de una calidad de vida limitada.
Resumiendo todos los hallazgos de este estudio, puede decirse que los pacientes con IM 5-7 que refieren una calidad de vida aceptable pueden esperar con la implantación sin arriesgarse a una mortalidad excesiva siempre que se les controle de forma regular y estrecha en un centro (el deterioro medio en este estudio se produjo tras sólo 4,9 meses).
Optimización de la terapia antes de la implantación del DAVI
Desde la puesta en marcha del estudio ROADMAP y la última recopilación de datos del registro IMACS en 2016, las terapias farmacológicas (sacubitril-valsartán) e intervencionistas (MitraClip®, ablación de la fibrilación auricular) más novedosas se utilizan cada vez más en la práctica diaria. En el ensayo PARADIGM-HF, la terapia con sacubitril-valsartán mostró una reducción relativa de la mortalidad y las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca del 20% en menos pacientes (sólo menos del 1% tenían NYHA IV, la mayoría, aproximadamente el 70%, tenían NYHA II) en comparación con la terapia con enalapril [4]. En CASTLE-AF, en un grupo altamente seleccionado de pacientes con insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular, se produjo una reducción relativa del 38% en el criterio de valoración combinado de muerte y rehospitalización por insuficiencia cardiaca tras la ablación de la fibrilación auricular [5]. El ensayo COAPT demostró una reducción de la mortalidad (RRR -38%) y de la tasa de rehospitalización por IH (RRR -47%) tras la implantación del MitraClip® en comparación con el tratamiento farmacológico en pacientes con regurgitación mitral secundaria grave e insuficiencia cardiaca [6]. Aunque no todos los pacientes se benefician de estas terapias, cada vez tenemos más posibilidades de ayudar a estos enfermos graves.
Sin embargo, también ha habido muchos avances técnicos en los últimos años que han reducido la tasa de complicaciones tras la implantación de un DAVI. Por un lado, los datos más recientes permiten un manejo más óptimo de los pacientes (por ejemplo, en el ensayo complementario ENDURANCE se consiguió una reducción significativa de la tasa de ictus gracias a un mejor control de la tensión arterial); por otro lado, la última generación del DAVI (HeartMate 3®, Abbott) también ha mostrado cambios técnicos [7]. En el estudio MOMENTUM 3, la implantación del HeartMate 3® (una bomba centrífuga) redujo significativamente la tasa global de ictus (10% frente a 19%, con el número de ictus graves (puntuación Rankin modificada de >3) se mantuvo igual), así como una tasa significativamente menor de trombosis posible o confirmada de la bomba (1,1% frente a 15,7%) en comparación con el HeartMate 2®. Ni un solo HeartMate 3® tuvo que ser sustituido o explantado por sospecha de trombosis de la bomba, mientras que esto ocurrió en el 12% de los pacientes con HeartMate 2® [8].
La terapia optimizada para cada paciente
Con todas las opciones técnicas, intervencionistas y farmacológicas, hoy podemos ofrecer a los pacientes con insuficiencia cardíaca muchas más opciones que en el pasado. Al mismo tiempo, esto también conlleva la obligación de encontrar la terapia más adecuada para cada paciente. Para dar a los pacientes y a sus familiares la oportunidad de tratar con tranquilidad todas las ventajas e inconvenientes de cada terapia y llevar a cabo las intervenciones, si se desea, en un entorno electivo, es importante conocer a los pacientes en una fase temprana en un centro de insuficiencia cardiaca grave y coordinar los cuidados posteriores junto con los médicos de cabecera tratantes, los cardiólogos y otras personas implicadas del entorno.
Para identificar a los pacientes que necesitan una evaluación más exhaustiva en un centro, la mnemotecnia “Necesito ayuda” resulta muy útil (Tab. 2). En particular, los pacientes con descompensación cardiaca recurrente o aquellos en los que es imposible aumentar la medicación para la insuficiencia cardiaca o que incluso necesitan reducirla deben ser remitidos a un especialista para su evaluación.
La decisión final a favor o en contra de un DAVI debe tomarse junto con el paciente, su familia y los cuidadores (por ejemplo, el médico de cabecera, el cardiólogo, Spitex), teniendo en cuenta los deseos y las ideas del paciente sobre la vida e incluyendo a su red social (amigos, parientes) (Fig. 1).
Mensajes para llevarse a casa
- Para los pacientes con insuficiencia cardiaca, ahora disponemos de un número creciente de terapias farmacológicas (sacubitrilo-valsartán), intervencionistas (TRC, Mitralclip® para la regurgitación mitral, ablación para la fibrilación auricular) y técnicas (DAVI). Para dar a los pacientes, a sus familiares y a los médicos que los tratan la oportunidad de discutir tranquilamente todas las opciones terapéuticas disponibles y encontrar el tratamiento óptimo para cada paciente, es importante presentarlos en un centro de insuficiencia cardíaca lo antes posible.
- Como guía para saber cuándo hay que enviar a los pacientes a un especialista en IH como muy tarde, resulta útil la mnemotecnia “necesito ayuda”.
- En los últimos años, un mejor tratamiento de los pacientes, así como los avances técnicos, han permitido reducir las complicaciones graves (por ejemplo, trombosis de la bomba, ictus) de los pacientes con DAVI. Debido a la creciente escasez simultánea de órganos de donantes, la implantación de un DAVI es, por tanto, una buena alternativa para cada vez más pacientes con insuficiencia cardiaca grave.
- Los pacientes con un perfil INTERMACS 5-7 y una calidad de vida preservada deberían esperar con la implantación de un DAVI. Un seguimiento estrecho es esencial para no pasar por alto los primeros signos de un deterioro a menudo rápido y evitar así intervenciones arriesgadas de alto riesgo.
- Los pacientes con un perfil INTERMACS 5-7 con una calidad de vida limitada deben sopesar si están dispuestos a aceptar una mayor tasa de complicaciones a cambio de la posibilidad de mejorar su calidad de vida.
Literatura:
- Yancy CW et al: 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. (Adaptado de Stevenson et al. INTERMACS profiles of advanced heart failure: the current picture. J Heart Lung Transplant. 2009;28:535-4). Circulation 2013;128(16):e240-327.
- Kirklin JK, et al: J Heart Lung Transplant 2018; 37(6): 685-691.
- Starling RC, et al: Risk Assessment and Comparative Effectiveness of Left Ventricular Assist Device and Medical Management in Ambulatory Heart Failure Patients: The ROADMAP Study 2Year Results. JACC Heart Fail 2017; 5(7): 518-527.
- McMurray JJ, et al: Inhibición de la angiotensina-neprilisina frente a enalapril en la insuficiencia cardiaca. N Engl J Med 2014; 371(11): 993-1004.
- Marrouche NF, et al: Ablación con catéter para la fibrilación auricular con insuficiencia cardiaca. N Engl J Med 2018; 378(5): 417-427.
- Stone GW, et al: Reparación transcatéter de la válvula mitral en pacientes con insuficiencia cardíaca. N Engl J Med 2018; 379(24): 2307-2318.
- Milano CA, et al: HVAD: The ENDURANCE Supplemental Trial. JACC Heart Fail 2018; 6(9): 792-802.
- Mehra MR, et al: Resultados a los dos años con una bomba cardiaca de levitación magnética en la insuficiencia cardiaca. N Engl J Med 2018; 378(15): 1386-1395.
- Baumwol J: “Necesito ayuda”-Una nemotecnia para facilitar la derivación a tiempo en la insuficiencia cardiaca avanzada. J Heart Lung Transplant 2017; 36(5): 593-594.
CARDIOVASC 2019; 18(1): 16-19
