En la EPOC, hay dos supuestos que parecen inamovibles: La enfermedad debe definirse en el examen espirométrico con una relación entre la capacidad de un segundo FEV1 y la capacidad vital forzada FVC inferior al 70% (FEV1/FVC <70) y afecta a hombres mayores que fuman cigarrillos. El hecho de que ésta no es toda la verdad todavía no ha calado en todo el mundo. Motivo para que un grupo de investigación formule nuevos criterios de definición.
La Comisión de The Lancet en torno a la Prof. Dra. Daiana Stolz de la Clínica de Neumología del Hospital Universitario de Friburgo (D) y de la Clínica de Neumología del Hospital Universitario de Basilea cuestiona los conceptos de diagnóstico y terapia de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), que en parte tienen décadas de antigüedad [1]. Los científicos formulan tres puntos clave que deberían ayudar en el abordaje de la EPOC en el futuro:
- Nuevos criterios diagnósticos para la EPOC que van más allá de la espirometría
- Una nueva clasificación de los subtipos 1-5 de EPOC que va más allá del tabaquismo
- Una nueva definición de exacerbación que va más allá de la necesidad de tratamiento farmacológico
La EPOC es una enfermedad heterogénea que da lugar a numerosas consecuencias sistémicas y comorbilidades, que pueden evolucionar de forma diferente de un paciente a otro. “Por eso creemos que los criterios de diagnóstico que utilizamos hoy en día simplemente no son lo suficientemente buenos”, explicó el neumólogo. La razón principal de esta valoración es que los criterios no han cambiado desde hace décadas y se basan principalmente en la espirometría tras la broncodilatación. Sin embargo, esto es demasiado limitado para reflejar la diversidad de la fisiopatología de la enfermedad. Se sabe que la espirometría no es sensible a los cambios patológicos en una fase temprana de la EPOC, está en general infrautilizada o a menudo malinterpretada, y además no es predictiva de los síntomas.
El objetivo, dijo, es trasladar el momento del diagnóstico de la edad media de jubilación a una edad en torno a los 30 años para detener los cambios respiratorios precoces y la destrucción enfisematosa del parénquima pulmonar y evitar el fallo orgánico subsiguiente. En la actualidad, la EPOC se diagnostica cuando el daño orgánico ya es irreversible, afirma el Prof. Stolz.
Por ello, aboga por una definición más amplia que incluya las limitaciones del flujo aéreo detectadas por pruebas de función pulmonar más sensibles y los cambios patológicos detectados por imagen. Los investigadores creen que detectando antes la enfermedad se pueden aumentar las posibilidades de una terapia eficaz, identificar los mecanismos responsables de la enfermedad y así interrumpir e invertir el curso de la misma.
Nuevos criterios diagnósticos
Para futuros diagnósticos, el grupo presenta tres criterios para definir la enfermedad EPOC:
- Presencia de síntomas respiratorios
- Anamnesis personal sobre los factores de riesgo
- Presencia de limitación persistente del flujo aéreo o heterogeneidad ventilatoria detectada mediante espirometría u otras pruebas de función pulmonar, histología o TC.
En el uso clínico, debe realizarse primero una evaluación de los síntomas y de los factores de riesgo y, si se dispone de ella, una prueba de función pulmonar. Si hay obstrucción en términos de FEV1/FVC <70, se puede hacer un diagnóstico de EPOC, de lo contrario existen pruebas alternativas: Los cambios en la capacidad de difusión, la resistencia, el lavado de nitrógeno, la patología (remodelación de las vías respiratorias) y la técnica de oscilación forzada (FOT) también pueden diagnosticar la EPOC.
Si no se dispone de una prueba de función pulmonar, puede considerarse un TAC como método de diagnóstico: En caso de enfisema, atrapamiento de aire o anomalías de las vías respiratorias, también es posible el diagnóstico de EPOC (Fig. 1). Si no dispone de TAC y sólo tiene los síntomas, el Prof. Stolz recomienda utilizar como guía los valores CAT ≥10, mMrc ≥2 así como ≥1 exacerbación/año. “Si se presentan junto con los síntomas correspondientes, puede suponer una probable EPOC”.
Clasificación de subtipos
Antes se pensaba que la EPOC era una enfermedad de fumadores, pero ahora se reconoce que hay otros factores importantes en la patología. En función de los factores de riesgo asociados al desarrollo de la enfermedad en un paciente, puede asignarse el subtipo correspondiente.
Los pacientes que no fuman suelen ser más jóvenes y tener una mejor función pulmonar que los que desarrollan su EPOC debido al consumo de cigarrillos. Además, no todos muestran un declive acelerado de la función pulmonar con la edad, y alrededor del 50% de los pacientes con EPOC tienen un declive normal de la función pulmonar – pero nunca alcanzan el pico saludable esperado de su función pulmonar en la edad adulta temprana.
Dependiendo de la fisiopatología individual de los afectados, pueden aplicarse diferentes métodos de pronóstico y consideraciones terapéuticas. Como resultado, la Comisión propone considerar la enfermedad como una con múltiples cursos potenciales a lo largo del tiempo que pueden surgir de factores de riesgo individuales y acumularse a lo largo de la vida, teniendo los diferentes factores de riesgo mayor o menor importancia. Por ejemplo, la exposición en interiores y en el lugar de trabajo tiene mayor importancia que la exposición al aire libre. El diagnóstico y las opciones de tratamiento deben considerarse en consecuencia.
Basándose en el factor de riesgo predominante que impulsa la enfermedad en cada caso, los investigadores proponen una clasificación en 5 subtipos [2]:
- Tipo 1 – EPOC determinada genéticamente (por ejemplo, deficiencia de α1-antitripsina)
- Tipo 2 – acontecimientos de la vida temprana (por ejemplo, asma infantil)
- Tipo 3 – infecciones respiratorias (por ejemplo, infecciones respiratorias infantiles, EPOC asociada a la tuberculosis o al VIH).
- Tipo 4 – Exposición relacionada con fumar o vapear (por ejemplo, tabaco, cannabis, tabaquismo pasivo, también exposición intrauterina).
- Tipo 5 – causado por influencias medioambientales (por ejemplo, contaminantes del aire en interiores, exposición laboral a vapores, gases, polvos, etc., smog).
Por supuesto, los pacientes pueden estar afectados por más de un subtipo; se sugiere vincular el diagnóstico a la exposición principal. Sería necesario analizar más datos para determinar exactamente cómo se relacionan los subtipos con los endotipos y cómo éstos, a su vez, con los fenotipos. Los resultados aportarán información sobre qué tipo de terapia es adecuada para los distintos subtipos.
Exacerbaciones
La definición actual de exacerbación es considerada problemática por los investigadores porque no tiene en cuenta el proceso subyacente del acontecimiento, así como los subtipos o el uso de biomarcadores para la categorización. También puede conducir a diagnósticos erróneos y obstaculizar el progreso en este campo.
Por lo tanto, la sugerencia del Prof. Stolz para una definición más eficaz es la siguiente: Una exacerbación debe definirse como un aumento de la tos, la disnea o la producción de esputo más al menos uno de los siguientes síntomas: Aumento de la limitación del flujo aéreo o de la heterogeneidad de la ventilación, aumento de la inflamación de las vías respiratorias o sistémica, evidencia de infección bacteriana o vírica, siempre en ausencia de isquemia cardiaca aguda, insuficiencia cardiaca congestiva o embolia pulmonar.
Una definición objetiva de este tipo podría ayudar a mejorar la evaluación estandarizada y el tratamiento específico del paciente. Este enfoque se acompaña de investigaciones estándar que deben realizarse en relación con una lista de factores de riesgo significativos siempre que un paciente presente un aumento de los síntomas respiratorios de EPOC.
Además, la Comisión propone objetivar la gravedad de la exacerbación según ciertos criterios, basados en el grado de deterioro clínico, biológico y fisiológico. La presencia de uno de estos criterios (por ejemplo, hipoxemia clínicamente significativa, disminución del estado de alerta, problemas cardíacos) es suficiente para definir una exacerbación como grave. Basándose en el número total de criterios cumplidos, podría calcularse entonces una puntuación global de gravedad. En cambio, las definiciones de exacerbaciones leves o moderadas ya no son necesarias, concluye el experto.
Fuente: Simposio: Hacia la eliminación de la EPOC – Puntos de vista innovadores de la Comisión Lancet sobre la EPOC; Conferencia: Revisando el diagnóstico y la clasificación de la EPOC. Congreso de la Sociedad Respiratoria Europea, Barcelona, 6.09.2022.
Literatura:
- Stolz D, Mkorombindo T, Schumann DM, et al: hacia la eliminación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica: una comisión de Lancet. Lancet 2022; 400 (10356): 921-972; doi: 10.1016/S0140-6736(22)01273-9.
- Brusselle GG, Humbert M: Clasificación de la EPOC: fomento de la prevención y la medicina de precisión en la Comisión Lancet sobre la EPOC. Lancet 2022; 400 (10356): 869-871; doi: 10.1016/S0140-6736(22)01660-9.
InFo NEUMOLOGÍA Y ALERGOLOGÍA 2022; 4(4): 38-39
