La resistencia a los antibióticos pone en peligro el éxito terapéutico

La resistencia a los antibióticos es un problema mundial creciente con importantes consecuencias para el sistema sanitario. Mientras que los antibióticos están indicados para una infección urinaria complicada, puede considerarse un tratamiento sin antibióticos para una cistitis no complicada. En cualquier caso, los expertos coinciden en que es importante evitar el uso no selectivo de antibióticos.

Entre los patógenos más comunes de las infecciones del tracto urinario se encuentra Escherichia coli; otras Enterobacteriaceae, así como otras cepas bacterianas Gram negativas (por ejemplo, pseudomonas) o Gram positivas (por ejemplo, estafilococos, enterococos) se encuentran con mucha menos frecuencia. Desde hace algunos años, se viene observando en todo el mundo una mayor aparición de gérmenes que forman resistencias a diferentes clases de antibióticos. Esto también afecta a los agentes antibióticos que se utilizan para tratar las infecciones del tracto urinario. En los cursos complicados, suelen estar indicados los antibióticos; el tratamiento estándar es fosfomicina (3 g, dosis única), nitrofurantoína (2× 100 mg, 5 días), trimetoprim/sulfametoxazol (2×, 160/180 mg, 3 días). El Prof. Dr. med. Martin Krause, médico jefe del Hospital Cantonal de Münsterlingen, señala que el uso de nitrofurantoína debe limitarse a una semana debido al riesgo de efectos secundarios (fibrosis pulmonar) en caso de uso prolongado [1]. Sin embargo, si se trata de una cistitis no complicada, puede considerarse un tratamiento sin antibióticos, dijo el ponente. Las excepciones son el dolor intenso en la región lumbar, el mal estado general, la evidencia de pielonefritis o el embarazo.

El nivel de resistencia de los patógenos Gram-negativos ha aumentado

El patrón oro para el diagnóstico de una infección del tracto urinario es el examen de orina, incluido el urocultivo cuantitativo y su evaluación, si el paciente tiene una historia clínica adecuada y síntomas típicos. Recuentos de patógenos tan bajos como^103-104UFC/ml pueden ser clínicamente relevantes con los síntomas clínicos correspondientes si se trata de cultivos puros, es decir, sólo un tipo de bacterias de los uropatógenos típicos (Tab. 1). El uso no selectivo de antibióticos es una de las principales causas del aumento de la resistencia de las bacterias asociadas a las ITU [2]. Esto puede contrarrestarse con un diagnóstico más rápido y exhaustivo de los patógenos y pruebas de resistencia [3]. Teniendo en cuenta que el nivel de resistencia de los patógenos gramnegativos (por ejemplo, Escherichia coli) ha aumentado considerablemente en los últimos años y que la resistencia a los antibióticos es un problema mundial cada vez mayor, la actual directriz S3 de la Asociación de Sociedades Científicas Médicas (AWMF) pretende promover el uso racional de sustancias antimicrobianas en las infecciones del tracto urinario y contrarrestar así el desarrollo de resistencias. [2,3]. “El diagnóstico de una infección urinaria y la indicación de una terapia antibiótica deben hacerse de forma crítica para evitar terapias innecesarias y reducir el desarrollo de resistencias”, es una de las recomendaciones de los expertos de este conjunto de normas.

Cistitis aguda no complicada: ¿es realmente necesario el tratamiento antibiótico?

Por definición, hay cistitis cuando los síntomas agudos se limitan al tracto urinario inferior, por ejemplo, aparición de dolor al orinar (alguria), micción imperiosa, polaquiuria o dolor por encima de la sínfisis [2]. La cistitis aguda no complicada suele ser autolimitada. Después de una semana, se produce una remisión espontánea en alrededor del 30-50% de los casos [3]. Por lo tanto, el objetivo terapéutico es principalmente acelerar la resolución de los síntomas. La decisión de aplicar una estrategia de tratamiento con antibióticos o sólo sintomático debe aclararse en una toma de decisiones participativa con los pacientes [3]. Ofrecer un tratamiento sin antibióticos para los síntomas leves o moderados es conforme a las directrices y está basado en la evidencia. En un estudio, el 70% de los pacientes estaban libres de síntomas tras una semana de tratamiento principalmente sintomático con ibuprofeno; esta proporción sólo era un 10% superior con tratamiento antibiótico [4]. Por otra parte, la cistitis aguda no complicada también puede ser el precursor clínico de la pielonefritis, que puede prevenirse con una terapia antibiótica a tiempo. Sin duda, esto debe tenerse en cuenta durante la inspección. Los resultados empíricos no son del todo coherentes. Aunque algunos autores informan de una mayor incidencia de pielonefritis con el tratamiento principalmente sintomático con ibuprofeno en comparación con el tratamiento inmediato con antibióticos [4–6], la bibliografía proporciona datos de ensayos controlados que no muestran una mayor tasa de pielonefritis en la condición de placebo en comparación con el brazo de tratamiento con antibióticos [7,8].

Para el tratamiento sintomático, existen diversos preparados fitoterapéuticos, además de los AINE. En cuanto a la opción de la terapia antibiótica, es importante tener en cuenta que existe una correlación entre la tasa de resistencia y el fracaso de la terapia. Por ejemplo, se descubrió que la terapia con cotrimoxazol producía aproximadamente el doble de tasas de curación y eliminación en el plazo de una semana para la Escherichia coli sensible que para la Escherichia coli resistente [3,9]. Esto significa que con una tasa de resistencia del 10-20%, debe esperarse una tasa de fallos superior en un 5% o 10% debido únicamente a la situación de la resistencia. Según los expertos, un antibiótico deja de ser adecuado para la terapia empírica de la cistitis aguda no complicada cuando la tasa de sensibilidad cae por debajo del 80%. Como parte del estudio ARESC (“Antimicrobial Resistance Epidemiological Survey”), se llevó a cabo un análisis de la sensibilidad de los patógenos a varios antibióticos utilizados para tratar las infecciones urinarias no complicadas (recuadro).

Pielonefritis: se requiere antibiosis

La pielonefritis debe distinguirse de la cistitis, en la que los síntomas agudos típicos como el dolor en el flanco se acompañan de un lecho renal palpitante y/o fiebre >38°C, ocasionalmente también se producen náuseas y vómitos [2]. Un urocultivo y una prueba de resistencia suelen ser útiles en la pielonefritis, y si es necesario una ecografía para descartar la congestión [1]. Los antibióticos están siempre indicados en presencia de pielonefritis y deben utilizarse lo antes posible, en parte para reducir el riesgo de daño renal [1,3].

Fuente: FOMF Medicina Interna 2020

Literatura:

Krause M: Infecciones del tracto urinario. Prof. Dr. med. Martin Krause, Jefe de Medicina, Hospital Cantonal de Münsterlingen. Actualización en Medicina Interna de la FOMF (Livestream), 03.12.2020.
Kranz J, Schmidt S, Naber K: S3-Leitlinie: Unkomplizierte Harnwegsinfektionen, Bayerisches Ärzteblatt 11/2017; 552-559.
AWMF: Directriz interdisciplinar S3: Epidemiología, diagnóstico, terapia, prevención y tratamiento de las infecciones bacterianas no complicadas del tracto urinario adquiridas en la comunidad en pacientes adultos. Actualización 2017. Nº de registro AWMF 043/044. Actualización 04/2017.
Gágyor I, et al: Ibuprofeno frente a fosfomicina para la infección urinaria no complicada en mujeres: ensayo controlado aleatorizado. BMJ 2015; 351: h6544.
Bleidorn J, et al: Tratamiento sintomático (ibuprofeno) o antibióticos (ciprofloxacino) para la infección urinaria no complicada?resultados de un ensayo piloto controlado rndomizado. BMC Med 2010; 26; 8: 30.
Gágyor I, et al: Tratamiento inmediato frente a tratamiento condicional de la infección urinaria no complicada: un estudio de eficacia comparativa aleatorizado y controlado en consultas generales. BMC Infect Dis 2012; 28; 12: 146.
Christiaens TC, et al: Ensayo controlado aleatorio de nitrofurantoína frente a placebo en el tratamiento de la infección urinaria no complicada en mujeres adultas. Br J Gen Pract 2002; 52(482): 729-734.
Falagas ME, et al: Antibióticos frente a placebo en el tratamiento de mujeres con cistitis no complicada: un metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados. J Infect 2009; 58(2): 91-102.
Raz R, et al: Uso empírico de trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) en el tratamiento de mujeres con infecciones urinarias no complicadas, en una zona geográfica con una alta prevalencia de uropatógenos resistentes al TMP-SMX. Clin Infect Dis 2002; 34(9): 1165-1169.
Naber KG, et al.: Estudio de vigilancia en Europa y Brasil sobre aspectos clínicos y epidemiología de la resistencia a los antimicrobianos en mujeres con cistitis (ARESC): Implicaciones para la terapia empírica. Urología europea 2008; 54: 164-178.