El Dr. med. Rüdiger Müller, médico jefe de reumatología del hospital cantonal de St. Gallen, proporcionó a DERMATOLOGIE PRAXIS información sobre los avances en el campo de la artritis psoriásica. La atención se centró en las posibilidades de detección precoz, pero también en las nuevas sustancias activas actualmente en desarrollo y a punto de ser aprobadas. ¿Qué ofrecen las diferentes terapias y dónde ve el experto que aún hay que mejorar?
Dr. Müller, la artritis psoriásica tiene un aspecto muy heterogéneo. ¿Qué síntomas se pueden encontrar o cómo se puede reconocer la enfermedad lo antes posible y diferenciarla de otras?
Dr. Müller:
Para el reumatólogo, la artritis psoriásica es ante todo una artritis. Diagnósticamente, puede distinguirse de otras formas por la presencia de psoriasis. Esto no tiene por qué manifestarse al mismo tiempo que las dolencias articulares: Una documentación clara de dicha psoriasis en el pasado es en principio suficiente para que yo haga una constatación.
Si sólo hay molestias articulares sin manifestaciones cutáneas, personalmente procedo jerárquicamente: Primero intento diagnosticar la enfermedad más común, es decir, la artritis reumatoide. Aquí es también donde se ofrece la mayor libertad en la terapia. Si tal enfoque no es posible, pruebo el diagnóstico de espondiloartritis periférica, que incluye varios cuadros clínicos, a veces también artritis psoriásica. Si hay otro indicio de artritis psoriásica, llamo a la enfermedad artritis psoriásica. En principio, sin embargo, da igual que hable de espondiloartritis o de artritis psoriásica, ya que las estrategias de tratamiento son casi idénticas.
Hasta aquí la teoría: el hecho de que la artralgia pase a menudo desapercibida para el médico de atención primaria y también para el dermatólogo es un problema relevante. Una y otra vez, la gente subestima el amplio espectro de manifestaciones. A menudo se olvida, por ejemplo, que la artritis psoriásica puede ir acompañada de entesitis o dactilitis, pero también de afectación de la columna vertebral y dolor lumbar inflamatorio. Es urgente seguir aumentando la concienciación. Mucho de lo que hacemos los reumatólogos a nivel diagnóstico en la artritis psoriásica, también lo pueden hacer los médicos de cabecera, aunque no hasta el último grado de diferenciación. En este sentido, sería deseable mejorar la cooperación con los proveedores de atención primaria, de modo que los pacientes pudieran recibir un tratamiento más rápido y eficaz. Como todas las artritis, la artritis psoriásica está desgraciadamente infradiagnosticada e infratratada.
El estado de los conocimientos sobre los patomecanismos de la artritis psoriásica no deja de mejorar, por lo que el panorama terapéutico también está cambiando lentamente. ¿Qué enfoques en el campo de los productos biológicos (por ejemplo, inhibidores del TNF-α, de la interleucina) y de las moléculas pequeñas (por ejemplo, inhibidores de la PDE4) se están probando actualmente o se utilizan ya?
En general, desgraciadamente hay que decir que apenas se ha hecho nada en este país en los últimos años en la terapia de esta afección. Tenemos los antagonistas del TNF-α y antes el metotrexato, la leflunomida y la sulfasalazina. Aunque se han añadido nuevos antagonistas del TNF-α una y otra vez, nada ha cambiado fundamentalmente como resultado de ello, ya que sólo se trataba de extensiones de un mecanismo específico.
Mientras tanto, hay avances prometedores y, por lo tanto, esperamos con ilusión las nuevas sustancias que, con un poco de suerte, pronto estarán disponibles en Suiza. Ustekinumab y apremilast, por ejemplo, están en proceso de aprobación. El inhibidor de la interleucina ustekinumab está aprobado en EE.UU. para el tratamiento de la artritis psoriásica, pero aún no en Suiza. Veremos entonces dónde encuentra esta sustancia su lugar en la terapia fuera de los ensayos clínicos.
Echemos un vistazo más de cerca a la segunda sustancia mencionada, que también está a punto de ser aprobada fuera de EE UU: Apremilast, una sustancia del grupo de los inhibidores de la PDE4. ¿Qué resultados han dado los ensayos de fase III del programa PALACE y dónde ve el potencial de este fármaco?
Personalmente, espero con impaciencia a este agente. Dos de mis pacientes participaron en el estudio PALACE. En el ensayo PALACE 1 [1], hasta un 40% alcanzó el criterio de valoración primario de un ACR20 con apremilast, frente a un 19% con placebo. Se trata de un resultado estadísticamente significativo. Los datos recientes a largo plazo de PALACE 1 [2] sugieren que es posible obtener tasas de respuesta superiores al 50% con apremilast. Por tanto, creo que el principio activo también tendrá un gran éxito en este país, simplemente porque se trata de una píldora. Es una forma mejor de comunicar la terapia a los pacientes, ya que la mayoría de ellos renunciará a una inyección, sospecho, si también existe una píldora para su enfermedad.
¿Hay algún efecto secundario especialmente relevante en este caso?
No, nada que me pusiera nerviosa. Pueden aparecer síntomas gastrointestinales y hay una ligera tendencia a la infección. En general, el perfil de efectos secundarios es bueno y no se encuentran señales de alarma.
¿Qué ventajas prometen las nuevas terapias sobre las anteriores?
La promesa de las “pequeñas moléculas” se basa en que intervienen en puntos muy diferentes del proceso inflamatorio. Para mí, sin embargo, es más importante el resultado clínico que la terapia consiga en última instancia.
El objetivo de cualquier tratamiento farmacológico es controlar la actividad inflamatoria en las fases más tempranas posibles. Pero, ¿cómo puede definirse en absoluto la baja actividad de la enfermedad?
Esto es realmente muy difícil con la artritis psoriásica. Esta afección incluye varios cuadros clínicos: Tendinitis, artritis, dactilitis, inflamación de la columna vertebral, inflamación del lecho ungueal y psoriasis. En consecuencia, se dispone de varios índices de la enfermedad, como PASI, NAPSI, DAS28, etc. El problema: no puede comprometerse con un factor sin descuidar los demás síntomas y problemas. Por lo tanto, yo abogaría por añadir también una puntuación de nivel superior como el HAQ (Cuestionario de Evaluación de la Salud), que no se centra en las manifestaciones individuales, sino que al final simplemente pregunta al paciente cómo se desenvuelve en su vida cotidiana. En la clínica, por supuesto, el enfoque holístico con diferentes puntuaciones no siempre puede aplicarse igual de bien, pero en cualquier caso hay que intentar incluir en el concepto terapéutico parámetros centrados en el paciente como la funcionalidad y la calidad de vida. Por supuesto, el inventario con varias puntuaciones se vuelve tan complejo en algún momento que difícilmente puede comunicarse al paciente de forma concisa.
Según su experiencia, ¿valoran los pacientes con APs el resultado de una terapia de forma similar a los médicos o existen grandes diferencias en este sentido?
Usted plantea una cuestión importante. Creo que las valoraciones de los médicos y de los pacientes son siempre diferentes y que a menudo olvidamos que los pacientes saben mucho más que nosotros sobre su enfermedad. En cualquier caso, es esencial que el médico responsable sea consciente de este hecho y que observe el punto de vista del paciente y el suyo propio de forma dirigida y los pondere adecuadamente.
Entrevista: Andreas Grossmann
Literatura:
- Kavanaugh A, et al: Tratamiento de la artritis psoriásica en un ensayo de fase 3 aleatorizado y controlado con placebo con apremilast, un inhibidor oral de la fosfodiesterasa 4. Ann Rheum Dis 2014 Jun; 73(6): 1020-1026.
- Kavanaugh A, et al: Resultados a largo plazo (52 semanas) de un ensayo de fase 3, aleatorizado y controlado de apremilast, un inhibidor oral de la fosfodiesterasa 4, en pacientes con artritis psoriásica. Ann Rheum Dis 2013; 72(Suppl3): 163.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2014; 24(6): 32-33
