La neumonía adquirida en la comunidad es un cuadro clínico heterogéneo. El diagnóstico clínico no siempre está claro. Muchos pacientes, especialmente los de más edad, carecen de signos típicos como tos, esputo o fiebre. La detección de un infiltrado neumónico en la radiografía de tórax confirma el diagnóstico. La gravedad y, por tanto, la necesidad de hospitalización pueden determinarse con parámetros sencillos; también deben tenerse en cuenta las comorbilidades. Por lo general, los pacientes tratados como ambulatorios pueden tratarse empíricamente sin buscar patógenos causantes; en el caso de los pacientes tratados como hospitalizados, el diagnóstico de patógenos debe diseñarse en función de la gravedad. En caso de fracaso terapéutico, debe considerarse ante todo una complicación o un diagnóstico diferencial. Los infiltrados pulmonares también pueden tener una causa no infecciosa.
Las infecciones respiratorias son frecuentes en la consulta del médico de cabecera. Las infecciones del tracto respiratorio superior, la bronquitis aguda, la bronquiectasia exacerbada, la EPOC aguda exacerbada y la neumonía adquirida en la comunidad no siempre son fáciles de distinguir a primera vista. Sin embargo, sólo una delimitación de estas entidades puede garantizar una terapia que, con el telón de fondo del aumento de la resistencia a los antibióticos y de los costes crecientes para el sistema sanitario, no sólo permita una atención óptima del paciente, sino también un uso sensato de los antibióticos y una distribución eficaz de los recursos.
Neumonía adquirida en la comunidad: una enfermedad heterogénea
Desde un punto de vista clínico, tiene sentido clasificar la neumonía -la inflamación del parénquima pulmonar causada por microbios- según el lugar de adquisición y el estado inmunitario del paciente. Los patógenos más importantes en pacientes ambulatorios no inmunodeprimidos se resumen en la tabla 1. La neumonía que se produce durante una estancia en una residencia de ancianos o durante un tratamiento crónico de hemodiálisis también se considera adquirida en la comunidad.
El término “neumonía adquirida en la comunidad” abarca un espectro heterogéneo de cuadros clínicos, algunos de los cuales son leves y sin complicaciones, pero que también pueden representar urgencias potencialmente mortales y tener una mortalidad relevante (la mortalidad de todas las neumonías tratadas en el hospital es del 10-20%). La neumonía también suele aparecer en la fase terminal de una enfermedad crónica pulmonar o extrapulmonar (por ejemplo, insuficiencia cardiaca, neoplasia, enfermedad neurológica) o al final de la vida en personas muy ancianas.
Clínica: no siempre específica
La neumonía se manifiesta, por un lado, con síntomas respiratorios (tos, esputo purulento, disnea) y, por otro, con síntomas sistémicos (sensación de malestar, fiebre o hipotermia, escalofríos). Debe sospecharse si un paciente inmunocompetente presenta una enfermedad aguda con el síntoma principal de tos sin otra causa evidente, un nuevo hallazgo focal en la exploración clínica del tórax y hay fiebre durante más de 4 días, disnea o taquipnea.
En los pacientes ancianos o con enfermedades crónicas, la respuesta inmunitaria disminuye, por lo que los síntomas respiratorios o la fiebre pueden ser leves o estar ausentes. La confusión, la debilidad, la somnolencia, la descompensación de otras enfermedades u otros síntomas extrapulmonares inespecíficos pueden seguir siendo los únicos síntomas.
La radiografía de tórax sigue siendo el patrón oro
No existen síntomas específicos de la neumonía. Ni siquiera la combinación de la historia clínica y el examen clínico permite diferenciar la neumonía de otra infección de las vías respiratorias inferiores (bronquitis aguda, exacerbación aguda de EPOC o bronquiectasias, gripe) con la especificidad suficiente para confirmar el diagnóstico e indicar así la terapia antibiótica.
La detección del infiltrado neumónico mediante radiografía de tórax es necesaria para evitar el tratamiento excesivo de las infecciones de las vías respiratorias inferiores con antibióticos. Además, la radiografía permite detectar las complicaciones (absceso pulmonar, empiema) y la gravedad (infiltrados multilobares) de la neumonía y da indicios de enfermedades pulmonares estructurales (fibrosis pulmonar o tumores).
Papel de los biomarcadores
Cuando se diagnostica una neumonía, siempre se trata con un antibiótico. En situaciones poco claras, por ejemplo si no se reconoce un infiltrado definido o no se dispone de radiografías, la decisión terapéutica puede apoyarse en los biomarcadores, pero la evaluación clínica debe estar siempre en primer plano (tab. 2).
Los biomarcadores como la procalcitonina (Pro-CT) y la proteína C reactiva (PCR) pueden ser útiles no sólo para realizar un diagnóstico, sino también para evaluar la respuesta al tratamiento y determinar la duración de la terapia. La procalcitonina es suficientemente específica para distinguir la neumonía bacteriana de la vírica y existen estudios de intervención para que la procalcitonina guíe la terapia. Las principales razones de la difusión, a pesar de todo vacilante, de la medición de la procalcitonina son la limitada disponibilidad en el ámbito ambulatorio y los elevados costes.
Diagnóstico microbiológico
En general, cuanto más grave es la neumonía, más útiles son los diagnósticos microbiológicos. En pacientes ambulatorios -con excepción de los inmunodeprimidos- no se recomienda el diagnóstico microbiológico. En el caso de los pacientes más graves que requieren hospitalización, se lleva a cabo en función del grado de gravedad. Siempre deben realizarse hemocultivos y cultivos de esputo. Sin embargo, el cultivo de esputo sólo puede ser significativo en caso de esputo purulento, buena calidad del esputo y logística adecuada (procesamiento en un plazo de dos a cuatro horas).
La determinación del antígeno de Legionella en la orina es sensible y específica y, si es positiva, conduce a una modificación de la terapia. La recomendación de la determinación del antígeno neumocócico es menos firme porque cualquier tratamiento empírico de la neumonía debe dirigirse contra los neumococos; sin embargo, una detección positiva puede ayudar a detectar la neumonía y a enfocar el tratamiento antibiótico.
Si hay intención de tratar (neumonía grave, síntomas <48 horas) y la situación epidemiológica encaja, debe buscarse la detección de la gripe por PCR.
La búsqueda de Mycoplasma, Chlamydophila, Coxiella o virus respiratorios sólo es útil en situaciones especiales, por ejemplo neumonía grave (cuidados intensivos), epidemias o consideraciones de diagnóstico diferencial.
Si se dispone de métodos invasivos, la recogida broncoscópica de secreciones traqueobronquiales o el lavado broncoalveolar deben considerarse en la neumonía grave.
Derrame pleural paraneumónico
El derrame pleural concomitante se produce en el 25-50% de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad. A partir de 10 mm de extensión, se debe sonografiar y puncionar diagnósticamente. Aparte del aspecto macroscópico, la detección de patógenos o un pH <7,2, el tamaño (≥ medio hemitórax) y la evidencia de localización o septación son también indicaciones para una terapia de drenaje (y posiblemente fibrinolisis) o para un desbridamiento toracoscópico.
¿Tratar dónde?
En los pacientes que se encontraban en un buen estado funcional antes de la enfermedad, el pronóstico y, por tanto, la necesidad de hospitalización pueden estimarse mediante la recopilación de parámetros sencillos. La puntuación CRB-65, complementada con un estudio pulsoximétrico de la oxigenación, es muy adecuada para determinar la necesidad de hospitalización (fig. 1).
En pacientes con diabetes mal controlada, insuficiencia renal o hepática grave o enfermedad cardiaca severa, estas afecciones pueden descompensarse rápida y violentamente en neumonía, por lo que en estos casos es más probable la hospitalización. Las circunstancias sociales y las posibilidades de autocuidado también pueden hacer necesaria la hospitalización.
Terapia antibiótica
Incluso en los casos en los que el diagnóstico microbiológico está indicado, el agente patógeno no suele poder detectarse con prontitud. Por lo tanto, se lleva a cabo una terapia empírica calculada en función del patógeno local y de la situación de resistencia, así como de los factores de riesgo de gérmenes resistentes. Las recomendaciones para Suiza figuran en la tabla 3 , aunque pueden diferir localmente debido al patógeno y a la situación de la resistencia. Para la neumonía de moderada a grave, se sigue recomendando una terapia combinada inicial con un macrólido hasta la estabilización clínica. Su eficacia no se basa únicamente en la cobertura adicional de patógenos atípicos, sino que se postula, entre otras cosas, un efecto inmunomodulador favorable.
La duración de la terapia suele ser de cinco días para la neumonía leve no complicada, de cinco a siete días para la neumonía moderada y de hasta diez días para la neumonía grave. Una mayor duración de la terapia se hace necesaria en casos de bacterias intracelulares comprobadas, abscesos pulmonares, cavidades y empiema.
¿Esteroides sistémicos?
El uso de esteroides sistémicos en el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad vuelve a estar en el punto de mira. Los estudios clínicos demostraron que la estabilidad clínica se alcanzaba antes en los pacientes hospitalizados y que la duración de la hospitalización y el uso de antibióticos parenterales podían reducirse sin que se observaran desventajas relevantes a corto plazo. Aún no está claro qué subgrupos de pacientes con neumonía se benefician realmente de los corticoides sistémicos, cómo debe llevarse a cabo el tratamiento en detalle y si el efecto no podría conseguirse también mediante una mejor atención a la clínica (criterios de estabilidad) y un uso más prudente de los antibióticos (“antibiotic stewardship”), por lo que no puede hacerse ninguna recomendación al respecto.
Otros medicamentos
El dextrometorfano o la codeína pueden recomendarse para el tratamiento sintomático de una tos irritativa agonizante e improductiva. Los expectorantes, mucolíticos, antihistamínicos y broncodilatadores carecen de evidencia probada.
Objetivo de la terapia: estabilidad clínica
Los síntomas de la neumonía adquirida en la comunidad suelen durar bastante más que hasta la estabilización clínica (tab. 4). Por lo tanto, no es la resolución definitiva de los síntomas lo que debe tenerse en cuenta, sino la estabilidad clínica como sustituto de la respuesta al tratamiento. El paciente se describe como clínicamente estable si se aplican los siguientes criterios:
- Sin fiebre
- Normocardia y normotensión
- Sin taquipnea
- Sin hipoxemia (SpO2 ≥90% o pO2 ≥60 mmHg por debajo del aire ambiente)
- Posibilidad de alimentación oral y medicación
- Estado mental preexistente recuperado.
Cuando se alcanza la estabilidad clínica, se puede cambiar al paciente a la terapia peroral si previamente se administró terapia i.v.
Fracaso precoz y tardío del tratamiento
Un deterioro precoz del estado (<72 horas después del inicio del tratamiento = neumonía progresiva) suele deberse a una falta de respuesta a la terapia inicial. Las razones pueden ser un patógeno no descubierto, una resistencia inesperada u otro diagnóstico (embolia pulmonar, neumopatía intersticial aguda), pero la razón principal es el desarrollo de sepsis. Por lo tanto, el fracaso precoz del tratamiento también debe descartarse activamente en pacientes ambulatorios mediante un control clínico 72 horas después del inicio de la terapia.
El deterioro en dos fases que se produce tardíamente tras una respuesta inicial a la terapia (>72 horas) puede atribuirse normalmente a una complicación de la neumonía (sobreinfección, absceso, empiema) o a la exacerbación de una comorbilidad (insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal).
Hay que distinguir entre el fracaso del tratamiento y la neumonía no resolutiva, definida como la persistencia de cambios radiológicos durante más de cuatro a ocho semanas a pesar de una respuesta clínica al tratamiento. En estos casos, debe buscarse una enfermedad pulmonar subyacente, por ejemplo, carcinoma bronquial, bronquiectasias, neumonía organizativa, neumopatía intersticial idiopática o vasculitis.
Cuidado posterior
En el caso de la neumonía adquirida en la comunidad tratada de forma ambulatoria, es necesario realizar un seguimiento clínico al segundo o tercer día de iniciar el tratamiento para poder detectar cualquier fallo precoz del mismo. Incluso si la evolución es favorable, debe indicarse al paciente y a sus familiares que informen de nuevo si la fiebre persiste durante más de cuatro días, aumenta la disnea, no es posible la ingesta oral de alimentos y líquidos, se produce una alteración de la consciencia o cualquier síntoma persiste durante más de tres semanas. Hay pocas pruebas a favor de un control radiográfico entre cuatro y seis semanas después de la neumonía, pero se recomienda en caso de síntomas persistentes y en caso de mayor riesgo de enfermedad tumoral (fumador, antecedentes de neoplasia, edad >50 años).
Prevención primaria y secundaria
Las vacunas contra la gripe y los neumococos son preventivamente eficaces. La nueva vacuna conjugada 13-valente contra los neumococos incluida en las recomendaciones tiene la ventaja sobre la vacuna polisacárida 23-valente utilizada hasta ahora de ser también eficaz con respecto a las infecciones no invasivas y la mortalidad y de mantener su eficacia a lo largo del tiempo. Se recomienda a los fumadores activos que dejen de fumar. En caso de sospecha o de neumonía por aspiración evidente, la disfagia debe reconocerse y tratarse a tiempo. Debe revisarse la indicación de medicación a largo plazo que pueda favorecer la neumonía (corticosteroides inhalados, inhibidores de la bomba de protones).
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