• "Cuanto más bajo, mejor"

Nueva guía de bolsillo de la AGLA “Prevención de la aterosclerosis

Para reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares, es crucial que los niveles de LDL-C sean bajos [1]. Este hallazgo también se refleja en las directrices sobre dislipidemia de la ESC/EAS, base de la nueva guía de bolsillo suiza AGLA [2,3]. La reducción recomendada del LDL-C en la medida de lo posible y una evaluación estricta del riesgo sitúan a las terapias de intensificación, como los inhibidores de la PCSK9, en el punto de mira de la prevención cardiovascular [2–4].

Con más de 21.000 muertes al año, las enfermedades cardiovasculares son la causa más común de muerte en Suiza [5]. Para prevenir las enfermedades cardiovasculares, es crucial identificar las causas subyacentes y contrarrestarlas en una fase temprana. Aquí nos centramos especialmente en el LDL-C (colesterol de lipoproteínas de baja densidad), que según los metaanálisis de estudios genéticos, estudios epidemiológicos prospectivos, estudios de aleatorización mendeliana y ensayos clínicos aleatorizados contribuye directamente al desarrollo de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) [2,6].

“Cuanto más bajo, mejor

Los niveles bajos de LDL-C se asocian inversamente con una menor incidencia de episodios de ASCVD [1,7]. Por un lado, esto se aplica a las personas que tienen niveles muy bajos de LDL-C debido a factores genéticos, pero por otro lado, también se aplica a una reducción absoluta del LDL-C causada por la medicación [1,7]. Por ejemplo, la tasa anual de infartos de miocardio, revascularización coronaria y accidentes cerebrovasculares isquémicos puede reducirse en una quinta parte disminuyendo el LDL-C en 1 mmol/l. Se supone incluso que una reducción del LDL-C de 2 a 3 mmol/l reduce el riesgo de estos graves acontecimientos cardiovasculares entre un 40 y un 50 por ciento [1]. Además, los niveles de LDL-C por debajo de los niveles objetivo previamente recomendados se asocian a mayores beneficios clínicos, pero no a problemas de seguridad adicionales [8].

Centrarse en los niveles objetivo bajos de LDL-C y el riesgo cardiovascular

En consecuencia, la nueva guía de bolsillo del Grupo de Trabajo sobre Lípidos y Aterosclerosis (AGLA) de la Sociedad Suiza de Cardiología (SGK) para la prevención de la aterosclerosis, que se basa en las actuales directrices  de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS), recomienda valores objetivo estrictos de LDL-C. Estos  son más bajos cuanto más alto se clasifica el riesgo de un paciente (Tabla 1) [3].

Calculadora de riesgo AGLA

Para la estimación del riesgo cardiovascular global, está disponible en línea la calculadora de riesgo AGLA, que calcula el riesgo de sufrir un acontecimiento coronario mortal o un infarto de miocardio no mortal en un plazo de diez años. Éste incluye los antecedentes familiares, el HDL-C (colesterol de lipoproteínas de alta densidad) y los triglicéridos como factores de riesgo, por lo que es más específico que el ESC-SCORE, que también puede utilizarse para la evaluación del riesgo [2, 3, 9].

La nueva guía de bolsillo AGLA para la prevención de la aterosclerosis
Centrarse en la dislipidemia
 

Recientemente se ha publicado la 7ª edición de la popular guía de bolsillo de la AGLA “Prevención de la aterosclerosis”. Las recomendaciones sobre la prevención del riesgo cardiovascular y las opciones de tratamiento adecuadas adaptadas a Suiza se basan, entre otras cosas, en las directrices de la ESC/EAS actualizadas en 2019.

La nueva guía de bolsillo de AGLA está disponible en www.agla.ch.

Algoritmo de tratamiento de la hipercolesterolemia

Basándose en el riesgo cardiovascular global determinado individualmente, la guía de bolsillo de la AGLA recomienda el siguiente algoritmo de tratamiento en presencia de hipercolesterolemia, siguiendo las directrices de la ESC/EAS (figura 1 ) [2, 3]. En caso de hipercolesterolemia pronunciada, también es importante iniciar pronto el tratamiento hipolipemiante, ya que el riesgo de ASCVD viene determinado tanto por la concentración de LDL-C como por la duración de la exposición [9].

Importancia creciente de los inhibidores de la PCSK9

Los valores objetivo de LDL-C más bajos en comparación con las recomendaciones anteriores y el cálculo más estricto del riesgo cardiovascular significan que ahora más pacientes pueden beneficiarse de la terapia de intensificación  con inhibidores de PCSK9 [2,3]. En prevención primaria, se trata principalmente de pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigota (HF) grave y un LDL-C >5,0 mmol/l o >4,5 mmol/l si existe otro factor de riesgo, y en pacientes en prevención secundaria con ASCVD manifiesta y un LDL-C >2,6 mmol/l (véase también el recuadro “Límites BAG para el uso de evolocumab”) [3]. Así pues, las recomendaciones actuales suponen un paso adelante en la prevención del riesgo cardiovascular, especialmente para los pacientes de riesgo alto y muy alto. Esto se debe a que los inhibidores de la PCSK9 pueden reducir eficazmente los niveles de LDL-C -en el caso de Evolocumab (Repatha®)- en aproximadamente un 60 por ciento [4]. Evolocumab cuenta con uno de los mayores programas de estudios clínicos de eficacia y seguridad entre los inhibidores de PCSK9 disponibles, con más de 41.000 pacientes [10].

Evolocumab reduce los niveles de LDL-C y, por tanto, el riesgo cardiovascular

El estudio de resultados FOURIER demostró que el evolocumab más el tratamiento con estatinas puede reducir el riesgo cardiovascular (criterio de valoración compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, ictus, hospitalización por angina inestable o revascularización coronaria) en un 15% en pacientes con ASCVD y niveles de LDL-C ≥1,8 mmol/l en comparación con placebo (HR 0,85; IC 95%: 0,79-0,92; p<0,001) [4]. Un análisis secundario del estudio FOURIER también mostró una relación lineal significativa entre la reducción del LDL-C y el riesgo cardiovascular con evolocumab, lo que subraya la importancia de la reducción del LDL-C en la prevención cardiovascular [8]. Que es importante, como recomiendan las directrices AGLA y ESC/EAS, aspirar a una reducción drástica de los niveles de LDL-C mediante terapias de intensificación, especialmente en pacientes de alto riesgo, está respaldado por otro análisis secundario del estudio FOURIER, en el que la reducción del riesgo absoluto fue especialmente grande en pacientes con un infarto de miocardio reciente [11]. En general, el evolocumab mostró una tolerabilidad muy buena en varios estudios, comparable a la de los grupos de control. Incluso en niveles bajos de LDL-C, no se detectaron señales de seguridad ni anomalías en los acontecimientos neurocognitivos y el tratamiento con evolocumab durante cinco años dio lugar a una reducción estable del LDL-C con un perfil de seguridad coherente [8,12,13].

Indicación de Repatha® (Evolocumab)
Repatha® (evolocumab) está aprobado en combinación con dieta y como complemento de una dosis máxima tolerada de estatinas, con o sin otros tratamientos hipolipemiantes, para el tratamiento de adultos con hipercolesterolemia (incluida la HF heterocigota) o adultos y adolescentes a partir de 12 años con HF homocigota que requieran una reducción adicional del LDL-C. Además, Repatha® está indicado para reducir el riesgo de acontecimientos cardiovasculares (infarto de miocardio, ictus y revascularización coronaria) en pacientes con alto riesgo cardiovascular [14].

Conclusión

El LDL-C es una de las principales causas de ASCVD. Esto se ha demostrado en numerosas ocasiones y se está imponiendo cada vez más como un dogma en la prevención de las enfermedades cardiovasculares [2,6]. Las directrices actuales de la ESC/EAS responden a esta situación y hacen aún más hincapié en el principio de “cuanto más bajo, mejor” al reducir los valores objetivo de LDL-C, endurecer las categorías de riesgo y realizar los ajustes correspondientes en el algoritmo de tratamiento recomendado, lo que también se refleja en la nueva guía de bolsillo de la AGLA  [2,3,9]. Como resultado, los inhibidores de la PCSK9 están adquiriendo cada vez más importancia como terapia complementaria al tratamiento intensivo con estatinas [2]. Así pues, el evolocumab puede reducir aún más el LDL-C y, por tanto, reducir el riesgo cardiovascular sin que se asocie a implicaciones de seguridad [4,8,12,13].

Limitaciones de la FOPH para el uso de Evolocumab [15]
En Suiza, los costes de una terapia con evolocumab concomitante a una dieta y además de una dosis máxima tolerada de una terapia intensificada de reducción del LDL-C sólo están cubiertos por las cajas de enfermedad si
 
  • en prevención secundaria en adultos con hipercolesterolemia o HF heterocigota/en adultos y adolescentes a partir de 12 años con HF homocigota tras un acontecimiento cardiovascular isquémico aterosclerótico clínicamente manifiesto, el LDL-C es > 2,6 mmol/l.
  • en prevención primaria sólo en pacientes de alto riesgo en adultos con HF heterocigótica grave/en adultos y adolescentes a partir de doce años con HF homocigótica, un LDL-C > 5,0 mmol/l o en adultos con HF heterocigota grave con al menos un factor de riesgo adicional (diabetes mellitus, lipoproteína (a) elevada >50 mg/dl resp. >120 nmol/l, hipertensión arterial pronunciada) un LDL-C >4,5 mmol/l está presente.
  • La reducción adicional del LDL-C es médicamente necesaria debido al riesgo cardiovascular muy elevado, es decir, los valores de LDL-C antes mencionados no pueden alcanzarse durante al menos tres meses con la dosis máxima tolerada de tratamiento intensificado de reducción del LDL-C con al menos dos estatinas diferentes con o sin ezetimiba (o ezetimiba con o sin otros agentes hipolipemiantes en caso de intolerancia a las estatinas*) y la presión arterial está controlada y la glucemia ajustada a una HbAvalor de 1c <8% y se debe aspirar a la abstinencia de nicotina.
El tratamiento sólo podrá continuarse si, en un control realizado en los seis meses siguientes al inicio del tratamiento, el LDL-C se ha reducido al menos un 40% en comparación con el valor basal en el marco del tratamiento hipolipemiante de máxima intensidad o se ha alcanzado un valor de LDL de <1,8 mmol/l (excluyendo la HF homocigótica).
 
* Se considera probada una intolerancia a las estatinas si los intentos de terapia con varias estatinas provocaron mialgias o un aumento de la creatinina quinasa hasta al menos cinco veces el valor superior normal o si se produjo una hepatopatía grave debido a una estatina.
 
Para obtener información sobre el reembolso de evolocumab en tiempos de COVID-19, véase
 
Literatura
 
  1. Baigent C, et al.: Eficacia y seguridad de la reducción más intensiva del colesterol LDL: un metaanálisis de los datos de 170.000 participantes en 26 ensayos aleatorizados. Lancet, 2010. 376(9753): 1670-1681.
  2. Mach F, et al: 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J, 2020. 41(1): 111-188.
  3. Prevención de la aterosclerosis 2020. Resumen de las recomendaciones del Grupo de Trabajo sobre Lípidos y Aterosclerosis (AGLA) de la Sociedad Suiza de Cardiología (SGK), así como de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS). www.agla.ch. Último acceso: 17.07.2020.
  4. Sabatine MS, et al: Evolocumab y resultados clínicos en pacientes con enfermedad cardiovascular. N Engl J Med, 2017. 376(18): 1713-1722.
  6. Ference BA, et al: Las lipoproteínas de baja densidad causan la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Pruebas de estudios genéticos, epidemiológicos y clínicos. Una declaración de consenso del Panel de Consenso de la Sociedad Europea de Aterosclerosis. Eur Heart J, 2017. 38(32): 2459-2472.
  7. McCormack T, et al: Los niveles muy bajos de LDL-C pueden proporcionar con seguridad un beneficio cardiovascular clínico adicional: las pruebas hasta la fecha. Int J Clin Pract, 2016. 70(11): 886-897.
  8. Giugliano RP, et al: Eficacia clínica y seguridad de alcanzar concentraciones muy bajas de colesterol LDL con el inhibidor de PCSK9 evolocumab: un análisis secundario preespecificado del ensayo FOURIER. Lancet, 2017. 390(10106): 1962-1971.
  9. Riesen WF, et al: Nuevas directrices sobre dislipidemia de la ESC/EAS. Swiss Medical Forum, 2020. 20(9-10): 140-148.
  10. Comunicado de prensa de AMGEN: Amgen anuncia resultados positivos en el ACC.20/WCC del estudio de fase 3B de Repatha® (Evolocumab) In People Living With HIV Who Have High LDL-Cholesterol. https://www.amgen.com/media/news-releases/2020/03/amgen-announces-positive-results-at-acc20wcc-from-phase-3b-study-of-repatha-evolocumab-in-people-living-with-hiv-who-have-high-ldlcholesterol/ Último acceso: 23.06.2020.
  11. Gencer B, et al: Eficacia del evolocumab sobre los resultados cardiovasculares en pacientes con infarto de miocardio reciente: un análisis secundario preespecificado del ensayo FOURIER. JAMA Cardiol, 2020.
  12. Koren MJ, et al: Eficacia y seguridad a largo plazo del evolocumab en pacientes con hipercolesterolemia. J Am Coll Cardiol, 2019. 74(17): 2132-2146.
  13. Giugliano RP, et al: Función cognitiva en un ensayo aleatorizado de evolocumab. N Engl J Med, 2017. 377(7): 633-643.
  14. Información técnica actual sobre Repatha® en www.swissmedicinfo.ch. Estado Marzo 2020.
  15. Lista actual de especialidades BAG. www.spezialitätenliste.ch
Este artículo ha sido elaborado con el apoyo financiero de Amgen Suiza, Rotkreuz.
 
 
Dr. sc. nat. Jennifer Keim

CH-REP-0620-00002

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