Las terapias tópicas siguen siendo el tratamiento estándar para la psoriasis leve y deben utilizarse en combinación con fototerapia o terapia sistémica para las formas moderadas a graves. En el Congreso EADV 2019, expertos de renombre ofrecieron una visión actualizada.
Los cuidados básicos y las terapias tópicas desempeñan hoy en día un papel importante en el tratamiento de la psoriasis, subraya el Prof. Wolf-Henning Boehncke, MD, Universidad de Ginebra [1,2]. Aunque éste es el pilar de la terapia para los síntomas leves, una combinación con tratamiento sistémico ha demostrado su eficacia para las formas graves de la enfermedad.
Según el consenso europeo, la psoriasis leve se define de la siguiente manera: BSA (superficie corporal) ≤10%, PASI (índice de área y gravedad de la psoriasis) ≤10 puntos, DLQI (índice de calidad de vida dermatológica) ≤10 puntos. El tratamiento tópico tiene una gran prioridad en la rutina diaria de los dermatólogos, ya que la mayoría de los pacientes padecen psoriasis de gravedad leve [3]. Puede considerarse el tratamiento sistémico de la psoriasis leve si la terapia tópica no conduce a una reducción suficiente de los síntomas o si se dan criterios de actualización, como la infestación de zonas visibles, la región genital, en caso de síntomas especiales como picor muy intenso o infestación de las uñas [3].
Definir los objetivos de la terapia
La definición de los criterios de éxito sirve de base para el seguimiento y la evaluación del tratamiento. La ausencia total o casi total de apariencia es un objetivo al que hay que aspirar, pero no siempre es realista. Se sugiere realizar un seguimiento de la terapia tópica después de cuatro a ocho semanas inicialmente y cada ocho a doce semanas en la terapia de mantenimiento [3]. Además de la clasificación de los síntomas mediante las puntuaciones PASI y BSA, también se recomienda realizar una evaluación global del médico (PGA). La satisfacción del paciente puede evaluarse con el cuestionario DLQI (Índice de calidad de vida dermatológica). Se ha demostrado que la toma de decisiones compartida con el paciente sobre la terapia prevista y el éxito esperado del tratamiento conduce a un aumento de la adherencia y, por lo tanto, aumenta la probabilidad de una respuesta positiva. Un enfoque personalizado incluye también la inclusión de los valores empíricos y las preferencias personales del paciente. También se ha demostrado que un régimen terapéutico lo más sencillo posible (por ejemplo, la aplicación una vez al día) favorece el cumplimiento.
La terapia estándar en la fase inicial sigue siendo un tratamiento una vez al día con una combinación fija de calcipotriol 50 μg/g y dipropionato de betametasona 0,5 mg/g durante 4-8 semanas [4]. La elección de la forma de administración (gel lipídico frente a espuma) también debe basarse en las preferencias del paciente. Tras la fase de inducción, la aplicación una o dos veces por semana suele ser suficiente. Alternativamente, los esteroides de clase II y III y los análogos de la vitamina D pueden utilizarse como monoterapia o de forma intermitente.
Selección de productos probada
Además de aliviar el prurito y la piel escamosa, los preparados tópicos pueden provocar una reducción de las exacerbaciones y otros efectos positivos, lo que supone una contribución importante sobre todo en la fase de mantenimiento y apoya las fases de remisión (Tab. 1) . Esto puede tener un impacto positivo en la calidad de vida de los afectados. Los glucocorticoides, los derivados de la vitamina D y los inhibidores de la calcineurina son los pilares de la terapia tópica y también hay algunas sustancias activas nuevas en proyecto. En algunos casos, una combinación de terapia tópica y UVB de espectro estrecho puede conducir a la reducción de los síntomas.
A pesar de los grandes avances en las opciones terapéuticas para la psoriasis, las zonas difíciles de tratar como el cuero cabelludo, las uñas, las zonas intertriginosas (incluidos los genitales) y las regiones palmoplantares siguen siendo un gran desafío. Esto se asocia con el correspondiente estrés para los pacientes. En una revisión publicada en 2018, se realizó una clasificación de los tópicos externos más adecuados para estas áreas problemáticas basándose en los datos actuales (Tab. 2) [2,5].
¿Opciones de tratamiento en el futuro?
El tofacitinib es una molécula pequeña inhibidora de la cinasa Janus que se está investigando para el tratamiento tópico de la psoriasis. En un ensayo de fase IIb, este agente demostró una eficacia superior a la del placebo en adultos con psoriasis en placas de leve a moderada -aplicado en una formulación al 2% (pomada) 1× o 2× al día- tras 8 semanas, pero en la semana 12 después del inicio la diferencia ya no era significativa [6]. El perfil de seguridad fue satisfactorio. El criterio de valoración primario fue la proporción de pacientes con una PGA-C (Evaluación Global Calculada por los Médicos) que estaban libres de lesiones o casi libres de lesiones a las 8 y 12 semanas después del inicio y lograron una mejora ≥2 en la puntuación de los síntomas. La muestra estaba formada por 430 sujetos.
En la actualidad se están evaluando diversas estrategias de galénica innovadora, con ayuda de las cuales, entre otras cosas, se pretende transportar rápida y específicamente fármacos sistémicos antipsoriásicos de moléculas pequeñas (por ejemplo, metotrexato) a las placas de psoriasis tras su aplicación tópica, por ejemplo, mediante su acoplamiento a biológicos y/o su “envasado” en nanopartículas [7].
Literatura:
- Thaçi D, et al: Importancia de la terapia básica en la psoriasis. JDDG 2015; 13(5): 415-418.
- Boehnke W-H: Terapia tópica y fototerapia. Presentación de diapositivas, Prof. Wolf-Henning Boehnke, MD, Foro de formación y educación sobre la psoriasis, Congreso de la EADV, Madrid, 11.10.2019.
- Körber A, et al: Terapia tópica para la psoriasis vulgar: una vía de tratamiento. JDDG 2019; 17 (S4): 3-14. https://onlinelibrary.wiley.com/doi full/10.1111/ddg.13810
- von Kiedrowski R, et al: Recomendaciones para el cuidado ambu lante de la psoriasis vulgar. Vía de tratamiento actualizada basada en la práctica. www.onkoderm.de
- Kivelevitch D : Enfoques farmacoterapéuticos para el tratamiento de la psoriasis en zonas de difícil tratamiento. Opinión experta en farmacoterapia 2018; 19(6): 561-575
- Papp KA, et al: Tratamiento de la psoriasis en placas con una formulación en pomada del inhibidor de la cinasa Janus, tofacitinib: ensayo clínico aleatorizado de fase 2b. BMC Dermatol. 2016; 16(1): 15.
- Ferreira M, et al.: Co-entrega tópica de metotrexato y etanercept mediante nanopartículas lipídicas: Un enfoque dirigido para el tratamiento de la psoriasis. Coloides Surf B Biointerfaces 2017; 159: 23-29.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2019; 29(6): 35-36 (publicado el 6.12.19, antes de impresión).
