Procedimiento seguro con un alto índice de diagnóstico

La pleura está implicada en cerca del 30% de todas las enfermedades que afectan al sistema respiratorio. A menudo se caracteriza por la aparición de un derrame. La incidencia total de los derrames pleurales es elevada, alrededor de 300/100.000 en los países industrializados occidentales. Las enfermedades concomitantes de corazón, hígado y riñón suelen ser transudados con una proporción del 40-46%. Se calcula que los exudados que requieren clarificación alcanzan el 60% en una población mixta de pacientes de medicina interna. Se dividen en un 40-45% de causas inflamatorias-microbianas, un 20-30% de derrames malignos y un 10-18% de derrames reactivos, por ejemplo en el tromboembolismo. El resto incluye causas raras y derrames idiopáticos.

Básico

El espacio pleural mide alrededor de 5-30 µm. Normalmente, en la cavidad pleural se encuentran hasta 15 ml de líquido pleural, un filtrado microvascular de la pleura parietal. La presión pleural es el resultado de la fuerza de expansión de la pared torácica, la fuerza de retracción elástica del pulmón, así como la presión capilar hidrostática y la presión oncótica. El resultado es una ligera afluencia de líquido al espacio pleural. El líquido se intercambia a través de los vasos linfáticos de la pleura parietal, normalmente unos 15-30 ml por 24 h y por hemitórax. Puede aumentarse a 500 ml. Los cambios en las relaciones de presión, de drenaje o el aumento de la producción en el contexto de procesos inflamatorios o malignos conducen en última instancia al desarrollo de un derrame pleural, el primero suele dar lugar a un trasudado y el segundo a un exudado.

La ecografía torácica, como procedimiento disponible en casi todas partes, o la tomografía computarizada pueden mostrar mejor los cambios pleurales, mucho mejor que la imagen general del tórax. Permiten una clasificación descriptiva. Se registran el carácter y la extensión de los cambios pleurales, la presencia de derrame, su tamaño, la cámara, la relación de los cambios con el pulmón y la pared torácica. Además, puede realizarse una biopsia dirigida con la ayuda de técnicas de imagen. Sin embargo, también pueden revelar pistas etiológicas como los trombos centrales como indicio de embolia pulmonar.

W. Frank sugirió cuatro preguntas clave para establecer el diagnóstico: (1) ¿hay que realizar una toracocentesis? (2) ¿se trata de un transudado o de un exudado? (3) ¿cuál es la etiología subyacente del derrame en caso de exudado? (4) ¿Cuándo están indicadas qué técnicas biópticas? Ya el diagnóstico de derrame conduce con una alta probabilidad a un esclarecimiento (hasta el 75% de los casos). La adición de procedimientos endoscópico-bióticos hace que aumente a más del 90%. Esta es la base del algoritmo presentado.

Punción pleural – Toracocentesis

La toracocentesis está indicada cuando hay derrame y las consideraciones clínicas no son claramente favorables al trasudado. Hoy en día, la punción suele realizarse con apoyo ecográfico. Las agujas no deben ser de tamaño insuficiente para poder extraer material viscoso en caso necesario. La anestesia local puede ser útil, pero no siempre es necesario realizarla, ya que la punción de prueba pura apenas supera la extensión de la punción anestésica. Pueden ser necesarias múltiples punciones para las cámaras, pero también pueden producir hallazgos diferentes. Los derrames bilaterales no suelen requerir un estudio invasivo en ambos lados, ya que se correlacionan predominantemente con respecto a los parámetros clave. Una recogida de 20-30 ml de derrame es suficiente para el diagnóstico. La retirada de cantidades mayores suele hacerse por indicación terapéutica para reducir la dificultad respiratoria y suele ser una medida de emergencia.

Primeros pasos de la evaluación

En primer lugar, se evalúa visualmente el derrame. Se distinguen el derrame claro o turbio y el pus (empiema), así como el derrame sanguinolento o quiloso. El olor también es un criterio importante. El mal olor suele caracterizar al empiema. La sedimentación y la centrifugación pueden revelar turbidez debida a restos celulares. La determinación de la hemoglobina o del hematocrito permite diferenciar entre derrame hemorrágico y hematotórax. El diagnóstico diferencial entre derrames quilosos y pseudoquilosos es posible mediante la determinación de los triglicéridos en el derrame.

Análisis químico

El siguiente paso es el análisis del contenido en proteínas. La clasificación en transudado o exudado se realiza según el criterio de la luz. Si existe una enfermedad claramente explicativa de un trasudado, la doctrina general es que no hay necesidad de seguir adelante con el diagnóstico. También se excluye en gran medida un derrame maligno si está presente un trasudado. Se han descrito transudados pasivos en la linfangiosis carcinomatosa de la pleura o en el linfoma maligno de la pleura, por lo que en ocasiones el diagnóstico también debe ampliarse en caso de transudados. Los pinchazos repetidos y terapias como la medicación diurética también pueden provocar un cambio. La determinación adicional de LDH puede ser útil para detectar transudados cuyo contenido proteínico esté aumentado sólo debido a la terapia diurética. En el caso del exudado, sin embargo, suele ser necesaria una mayor clarificación.

Un paso decisivo es la determinación de proteínas en el líquido pleural (tab. 1) . La significación se mejora evaluando el valor pleural en relación con el valor sérico. Un análisis adicional del nivel de LDH en el derrame pleural en relación con el valor sérico mejora la sensibilidad. La determinación del colesterol puede contribuir a una mayor diferenciación. En caso de derrame quiloso, además de los hallazgos visuales característicos, la determinación de triglicéridos o quilomicrones conduce al diagnóstico. La delimitación de los “pseudoexudados” puede resultar difícil. Se trata de transudados crónicos o transudados modificados por la terapia diurética. La determinación de amilasa en el derrame puede revelar una asociación con pancreatitis aguda y crónica o perforación esofágica. También pueden incluirse otros parámetros en el diagnóstico. Dependiendo de la enfermedad subyacente, puede ser útil la determinación de neutrófilos, pH, NT-proBNP o factor reumatoide u otros parámetros.

La determinación del valor del pH es importante tanto en el derrame paraneumónico como en el maligno. Un pH ≤7,30 suele encontrarse sólo en el empiema, raramente en el derrame tuberculoso o en el derrame pleural maligno avanzado. En combinación con una disminución de la glucosa, esto indica un engrosamiento pleural y una inhibición de la transferencia entre la circulación sanguínea y el espacio pleural. Para la determinación del pH, el fluido obtenido se analiza como un análisis de gases en sangre. La depresión del pH y la glucosa son una medida de la gravedad y extensión de un proceso pleural.

El diagnóstico del derrame tuberculoso es especialmente difícil. Una linfocitosis pronunciada en el derrame, unos valores elevados de proteínas y LDH con un descenso simultáneo de la glucosa pueden ser indicios de una etiología tuberculosa. La detección microscópica y cultural de la tuberculosis no es fácil y sólo tiene éxito en un 25% de los casos por término medio. La sensibilidad puede aumentarse determinando la adenosina deaminasa (ADA), una enzima inflamatoria asociada a los macrófagos y a las células T, con un punto de corte de 47 U/ml en el ensayo enzimático. Son útiles las técnicas de amplificación del ADN para detectar secuencias de ADN específicas de Mycobacterium tuberculosis. Estos pueden permitir la detección rápida de la pleuresía tuberculosa. Sin embargo, las sensibilidades y especificidades varían más. Por lo tanto, el diagnóstico nunca debe basarse en un único hallazgo.

Citología

El examen citológico del derrame es un procedimiento muy sencillo y ampliamente utilizado y debería incluirse ya en el examen inicial del derrame pleural, salvo en el caso del trasudado. La malignidad puede demostrarse ya por un hallazgo citológico positivo, ya sea debido a la infiltración maligna de la pleura o a la afectación pleural por metástasis. Sin embargo, los resultados de los estudios varían mucho en función de la enfermedad tumoral y de su extensión. Los pacientes con un derrame maligno y un pH del derrame inferior a 7,30 tuvieron hallazgos citológicos positivos en el 78%. Con un pH del efluente superior a 7,30, este valor descendió a sólo el 51%. Los métodos de biología molecular y celular permiten nuevos enfoques. En la actualidad se han establecido marcadores tanto inflamatorios como oncológicos. La inmunocitología, en particular, permite un diagnóstico más precoz y sensible. Además, el uso de un panel de marcadores diversos facilita el diagnóstico diferencial entre mesotelioma y adenocarcinoma.

Biopsia con aguja

Añadir una biopsia de la pleura si un examen citológico inicial no aclaró la situación es ahora controvertido y apenas se utiliza. Sólo la biopsia pleural contribuye significativamente al esclarecimiento de la pleuresía tuberculosa. En un estudio de 254 pacientes, los granulomas caseificantes fueron detectables en biopsias con aguja en el 79,8% de los pacientes; los demás pudieron confirmarse mediante exámenes culturales. La tasa de esclarecimiento depende del número de biopsias y alcanza un nivel óptimo cuando se toman seis o más biopsias o cuando se detecta tejido pleural en al menos dos de las biopsias. En el caso de una alta incidencia de tuberculosis, la combinación de la determinación de ADA, el predominio linfocitario y la biopsia con aguja ofrece la tasa de diagnóstico más alta para el exudado inexplicable.

En el derrame maligno, la biopsia con aguja ciega es mucho menos sensible que la citología de derrame. En comparación con la toracoscopia, la biopsia con aguja también es significativamente inferior (36% frente a 87%). Junto con las modernas técnicas de imagen como la ecografía de tórax o el TAC, los diagnósticos definitivos se realizan con mayor frecuencia. La calidad de las biopsias obtenidas con la aguja de corte automático es excelente porque suelen obtenerse sin artefactos y corresponden a cilindros de punzón cortados suavemente. La biopsia con aguja bajo control ecográfico o guiada por TC da buenos resultados, sobre todo cuando se detecta un engrosamiento pleural o una nodularidad, que se puede dirigir con la aguja bajo control por imagen (tab. 2).

Toracoscopia

Tras agotar las posibilidades mencionadas hasta ahora, una proporción nada desdeñable de alrededor del 20-25% de los derrames sigue sin explicación. El algoritmo va seguido de la toracoscopia como paso siguiente. La espera pura con seguimiento (“esperar y ver”) sólo suele ser una opción para los pacientes gravemente enfermos en muy mal estado general. Si el esclarecimiento definitivo es útil, deseado y no existen contraindicaciones y es probable que los resultados de la toracoscopia cambien el procedimiento, debe realizarse. Otro argumento a favor de la toracoscopia suele ser la opción adicional de la pleurodesis toracoscópica, especialmente en casos de derrames grandes y/o recurrentes. Esto significa que el diagnóstico y la terapia intervencionista se realizan incluso en un solo paso.

Jacobaeus realizó la toracoscopia por primera vez en 1910 para diagnosticar la pleuresía exudativa. Desde los años setenta, con Brandt y Loddenkemper en Alemania y Boutin en Francia, este método se ha establecido en Europa para el esclarecimiento de las enfermedades pleurales y los derrames pleurales. En combinación con la moderna tecnología de vídeo, esto dio lugar a la videotoracoscopia en calidad HD que es habitual hoy en día (Fig. 1).

Clásicamente, la toracoscopia interna – en inglés “medical thoracoscopy” – se realiza bajo anestesia local en sedación en salas de endoscopia con instrumental reutilizable y tiene un carácter predominantemente diagnóstico (tab. 3) . Sin embargo, también existen opciones terapéuticas en manos del neumólogo intervencionista. La toracoscopia, especialmente la toracoscopia intervencionista, puede realizarse entonces también bajo anestesia general. Las indicaciones de la toracoscopia figuran en la tabla 4. La indicación respectiva está muy ligada a la forma de anestesia y a la técnica. En Alemania, sólo el esclarecimiento y la terapia del derrame pleural y la biopsia pleural bajo inspección visual siguen estando muy extendidos y aceptados como indicaciones de medicina interna.

Tras un proceso diagnóstico paso a paso, la atención suele centrarse en diferenciar un episodio inflamatorio de un derrame maligno (Fig. 2). La histología a partir de biopsias con fórceps de la pleura permite una clasificación más clara. En la oncología moderna, sin embargo, el procesamiento posterior del tejido tumoral también desempeña un papel importante porque los análisis moleculares pueden tener una influencia decisiva en la terapia, especialmente en el caso del carcinoma de pulmón. Por lo tanto, puede ser importante proporcionar no sólo material citológico sino también biopsias de mayor tamaño para su examen, que pueden obtenerse fácilmente mediante biopsia directa con fórceps o criobiopsia durante la toracoscopia, incluso si sólo son evidentes manifestaciones tumorales discretas. (Fig.3). El mesotelioma pleural como diagnóstico diferencial importante del derrame maligno ha disminuido claramente en frecuencia. Pero también en este caso la mejor diferenciación y clasificación histológica basada en el material de biopsia obtenido durante la toracoscopia puede ser una buena indicación (Fig. 4).

Algunos neumólogos también ven una indicación para la toracoscopia interna en la fase inicial de un derrame paraneumónico o un empiema, pero entonces más desde el punto de vista terapéutico. Cuanto más evoluciona el cuadro clínico hacia un empiema complicado, más se tiene en cuenta la VATS por parte del cirujano torácico porque el desbridamiento se vuelve cada vez más importante. Si la diferenciación de una pleuresía específica no es posible con suficiente certeza mediante diagnósticos menos invasivos, la toracoscopia conduce a una tasa de aclaración >90%. Además del procesamiento histológico y microbiológico adicional de las muestras de tejido, los materiales obtenidos durante el desbridamiento (depósitos de fibrina, velas y cámaras) también deben entregarse para su examen posterior (Fig. 2) . Para estas cuestiones, el material también debe procesarse de forma adecuada (solución salina, procesamiento rápido). Las técnicas de alta sensibilidad, como la PCR, son necesarias con menos frecuencia.

En el caso del neumotórax, el cirujano torácico suele realizar ahora la toracoscopia como VATS si hay indicación de cirugía. En algunos centros se defiende o se ha defendido que si se inserta un drenaje torácico en caso de neumotórax sintomático, una toracoscopia interna también puede determinar muy bien la estrategia ulterior y ésta puede realizarse a través del mismo acceso antes de la inserción del drenaje. Sin embargo, dado que las recomendaciones para el neumotórax se dirigen actualmente hacia la punción única con catéteres de pequeño lumen como terapia inicial, la toracoscopia interna apenas se realiza con esta indicación.

El equipo para realizar la toracoscopia consta de instrumentos rígidos como trocar con manguito, válvula, óptica, pinzas y succión (Tab. 3, 5). Para el examen bajo anestesia local, hoy en día son comunes los instrumentos con diámetros más pequeños, normalmente alrededor de 6-7 mm. También se utilizan instrumentos más grandes de 10-12 mm de diámetro, principalmente bajo anestesia general. mm de diámetro, pero ya apenas son comunes. Un mayor diámetro del instrumento también provoca más dolor y molestias durante y después de la toracoscopia. La “minitoracoscopia” se realiza con instrumentos aún más pequeños de unos 3 mm de diámetro, el manguito tiene entonces un diámetro exterior de unos 5-6 mm. Entonces el procedimiento es menos invasivo y menos doloroso. Los resultados son comparables a los del procedimiento estándar.

Como alternativa, se ha desarrollado un instrumento semirrígido que se asemeja a un broncoscopio flexible y que también puede moverse alrededor de obstáculos gracias a la opción de angulación. Las principales desventajas son unas biopsias más pequeñas y una extracción de la biopsia a menudo más difícil que con las pinzas rígidas. Sin embargo, estos inconvenientes pueden compensarse parcialmente utilizando técnicas adicionales (bisturí eléctrico con electrocauterio o técnica de criobiopsia).

El neumotórax necesario para el examen se crea de forma pasiva mediante la admisión de aire ambiente, normalmente después o con la extracción de un derrame, o de forma activa mediante un insuflador. La localización del derrame y la creación del neumotórax se realizan más fácilmente bajo control ecográfico. Se puede realizar un neumotórax con seguridad incluso en el caso de los derrames más pequeños o la ausencia de derrames. El control fluoroscópico apenas es habitual hoy en día. La mayoría de las veces, el examen se realiza a través de un solo acceso. Ocasionalmente puede ser necesario crear un segundo acceso, sobre todo si hay adherencias, para ver más zonas y tomar biopsias.

Los resultados de la toracoscopia son mejores en la carcinomatosis pleural (Fig. 3, 4). La biopsia con aguja aclara el 44%, la citología el 62%, la toracoscopia sola incluso el 95%, en combinación con los otros procedimientos incluso el 97%. En el mesotelioma maligno, la toracoscopia contribuye significativamente a la confirmación histológica, aunque ésta es más difícil. Esto implica una estadificación exacta y la determinación del procedimiento posterior. También se puede aclarar si una resección es prometedora. Para la pleuresía tuberculosa, las cifras de aclaración son: biopsia con aguja 51%, + cultivo 61%, toracoscopia (+ cultivo) 99% (Fig. 2).

Una ventaja de la toracoscopia es un diagnóstico más preciso. En un estudio francés se analizaron 168 toracoscopias internas. En 66 pacientes, el diagnóstico fue de pleuresía inespecífica tras toda la exploración diagnóstica. Sólo en 34 se confirmó el diagnóstico por toracoscopia. Por otro lado, 16 tenían mesotelioma maligno, 10 carcinomatosis pleural con adenocarcinoma, 3 carcinoma indiferenciado y 3 pleuresía específica. Con relativa frecuencia, todo el procedimiento posterior cambia como resultado del diagnóstico finalmente realizado por toracoscopia. El procedimiento se modificó en 155 de 182 pacientes.

La biopsia de la pleura se realiza bajo visión directa y el número de biopsias tomadas debe ser de entre 2 y 6. En cualquier caso, también debe disponerse de suficiente material macroscópico, especialmente si se realizan diagnósticos exhaustivos adicionales como es habitual hoy en día (inmunohistología, análisis molecular). Si falta una estructura diana clara, deberán biopsiarse varias zonas. La biopsia debe realizarse parietalmente en la costilla. Las biopsias viscerales se asocian con el riesgo de una fuga de aire prolongada, las del espacio intercostal con hemorragia del vaso intercostal o lesión del nervio. Levantando y tirando lateralmente, a menudo se puede arrancar la pleura como si fuera un tapiz y obtener una biopsia de mayor tamaño de forma segura. En el proceso, los pacientes pueden moverse e inquietarse incluso bajo analgesia cuando tienen dolor. Una inyección local adicional es poco habitual y no suele ser necesaria. Por regla general, el material de la biopsia se coloca en formol y se procesa histológicamente. Si la causa es infecciosa, especialmente si se sospecha una causa específica, el material también debe colocarse en solución salina y trasladarse rápidamente a un laboratorio apropiado. La biopsia electroquirúrgica o la criobiopsia son nuevas formas de aumentar el rendimiento, especialmente cuando se trabaja con el instrumento semirrígido.

Los pacientes que presentan un derrame pleural maligno y son sintomáticos suelen tener un derrame extenso. La quimioterapia no siempre es un tratamiento prometedor, especialmente cuando la dificultad respiratoria relacionada con el derrame es la principal preocupación y debe abordarse con rapidez. En este caso, la toracoscopia ofrece simultáneamente una opción terapéutica con la realización de una pleurodesis, normalmente mediante una insuflación adicional de talco. Las tasas de éxito se suelen dar en >90%.

Una contraindicación absoluta de la toracoscopia son las adherencias y adherencias del espacio pleural, como pueden ocurrir en procesos malignos avanzados, especialmente el mesotelioma pleural. Los procesos inflamatorios y el empiema también pueden provocarlo, al igual que una intervención quirúrgica previa o una pleurodesis. Las contraindicaciones relativas incluyen la disnea marcada o la hipoxemia no debida al derrame. Otras son una situación cardiovascular inestable, una afección hemorrágica, una tos insaciable y una hipertensión pulmonar marcada u obesidad.

La toacoscopia interna es un procedimiento seguro y se caracteriza por una baja tasa de complicaciones cuando lo realiza un examinador formado y experimentado. La directriz sobre enfermedades pleurales de la BTS informa de una mortalidad del 0,34%, a menudo a expensas del poudrage de talco. Otras complicaciones como empiema, hemorragia, metástasis en los conductos, fuga de aire, neumotórax o neumonía se dan hasta en un 1,8%, y complicaciones menores como enfisema subcutáneo, hemorragia menor, infección local, hipotensión o fiebre hasta en un 7,3%. La toracoscopia semirrígida presenta unas tasas de complicaciones ligeramente inferiores a las de la toracoscopia rígida. Una complicación grave es la hemorragia de un vaso intercostal, que normalmente puede evitarse. Entonces puede ser necesaria una intervención quirúrgica torácica. Por ello, a veces se recomienda que la toracoscopia sólo se realice si se dispone de un cirujano torácico en caso de urgencia.

Resumen

La toracoscopia interna es un procedimiento de diagnóstico seguro, con pocas complicaciones y una elevada tasa de diagnóstico. Las características esenciales son la menor invasividad en comparación con la VATS, el menor esfuerzo así como los menores costes. Esto sitúa a la toracoscopia al final de un flujo de trabajo (algoritmo) que conduce al esclarecimiento de la causa de la enfermedad pleural en más del 90% y también ofrece opciones terapéuticas, las más utilizadas en el derrame maligno, pero también en el derrame paraneumónico o empiema y en el neumotórax.

Mensajes para llevarse a casa

En caso de derrame pleural poco claro, la tasa de aclaración mediante toracoscopia interna se eleva a más del 90%.
La toracoscopia interna es un procedimiento mínimamente invasivo que se realiza bajo anestesia local y analgesia.
La ecografía del tórax ha sustituido a la fluoroscopia como técnica complementaria en la planificación y realización de la toracoscopia.
Si hay lesiones pleurales circunscritas, una biopsia con aguja guiada por ecografía o TC puede aclarar la situación; en caso de cambios difusos, la toracoscopia suele ser la única opción.
El derrame maligno recurrente puede aclararse diagnósticamente por toracoscopia en una sesión y eliminarse definitivamente mediante poudrage con talco.

Literatura:

Light R: Enfermedades pleurales. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins 2007.
Collins TR, Sahn SA: Toracocentesis. Valor clínico, complicaciones, problemas técnicos y experiencia del paciente. Tórax 1987; 91(6): 817-822.
Seijo LM, Sterman DH: Neumología intervencionista. N Engl J Med 2001; 344(10): 740-749.
Hooper CE, Lee YCG, Maskell NA: Creación de un servicio especializado en enfermedades pleurales. Respirología 2010; 15(7): 1028-1036.
Stanzel F, Ernst A: Diagnóstico de las enfermedades pleurales. Pneumologe 2008; 5: 211-218.
Frank W. Procedimiento diagnóstico en el derrame pleural. Neumología 2004; 58: 777-790.
Ferrer J: Derrame pleural tuberculoso y empiema tuberculoso. Sem Crit Care Med 2001; 6/22: 637-646.
Rodríguez-Panadero F, Janssen JP, Astoul P: Toracoscopia: visión general y lugar en el diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Eur Resp J 2006; 28: 409-421.
Rahman NM, en nombre del Grupo de Directrices sobre Enfermedades Pleurales de la Sociedad Torácica Británica. Toracoscopia con anestesia local: Directriz 2010 sobre enfermedades pleurales de la Sociedad Británica del Tórax. Thorax 2010; 65(suppl 2): ii54-ii60.
Loddenkemper R: Toracoscopia – estado de la técnica. Eur Resp J 1998; 11: 213-221.
Rodríguez-Panadero F, Janssen JP, Astoul P: Toracoscopia: visión general y lugar en el diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Eur Resp J 2006; 28: 409-421.
Tassi G, Marchetti G: Minitoracoscopia: un enfoque menos invasivo de la toracoscopia. Tórax 2003; 124: 1975-1977.
Pyng L, Mathur PN, Colt HG: Avances en toracoscopia: 100 años desde Jacobaeus. Respiración 2010; 79: 177-186.
Alraiyes AH, Dhillon SS, Harris K, et al: Toracoscopia médica: técnica y aplicación. PLEURA 2016; 3: 1-11.
Janssen JP: Por qué necesita o no una toracoscopia. Eur Respir Rev 2010; 19: 117, 213-216.
Woolhouse I, en nombre del Grupo de Desarrollo de Directrices sobre Mesotelioma de la BTS: Directrices de la Sociedad Británica del Tórax para la investigación y el tratamiento del mesotelioma pleural maligno. Tórax 2018; 73: i1-i30.
Blanc FX, Atassi K, Bignon J, Housset B: Valor diagnóstico de la toracoscopia médica en la enfermedad pleural: un estudio retrospectivo de 6 años. Tórax 2002; 121: 1677-1683.