Los avances de la ciencia hacen posible que cada vez menos personas mueran de un ataque al corazón. El inconveniente, sin embargo, es que la enfermedad coronaria persiste y es la causa más común de insuficiencia cardiaca. Las estrategias terapéuticas establecidas y las nuevas comienzan aquí.
Una vez diagnosticada, la terapia depende menos de la etiología y más de si la fracción de eyección está preservada o reducida, como explicó el PD Dr med Andreas Flammer, de Zúrich. En consecuencia, se distingue entre insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr) e insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (IC-FEP). La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección levemente reducida se denomina ICmrEF “levemente reducida”.
Terapia de la HFrEF
En la actualidad se dispone de varias opciones de tratamiento para la IC-FEr que mejoran significativamente el pronóstico. “Los pilares principales son los fármacos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), especialmente los inhibidores de la ECA y los antagonistas de los receptores de aldosterona, y los betabloqueantes que inhiben la actividad simpática”, afirma el experto. Una nueva opción es el inhibidor de la neprilisina del receptor de angiotensina (ARNI), una combinación de sacubitril y valsartán. Los resultados del estudio sugieren que el cambio de un inhibidor de la ECA ya eficaz a un IRA puede mejorar el pronóstico. “Los diuréticos son otros medicamentos importantes, que alivian especialmente los síntomas del paciente, pero deben ajustarse rutinariamente”, dijo Flammer. Si la fracción de eyección alterada y los síntomas persisten, un desfibrilador cardioversor implantable (DAI) puede ser útil desde el punto de vista pronóstico.
No ignore las comorbilidades
En particular, la diabetes mellitus y la carencia de hierro son dos comorbilidades que deben tenerse en cuenta. En el tratamiento de la diabetes, los fármacos podían reducir la glucemia pero no mejorar el pronóstico. “Ahora esto es diferente”, se alegró el experto. “Los nuevos inhibidores de SGLT-2 han demostrado en estudios reducir los eventos cardiovasculares, especialmente en pacientes de alto riesgo. Dado que también se pudo demostrar una reducción de la frecuencia de hospitalizaciones, el nuevo grupo de agentes se investigó en pacientes con IC-FEr, independientemente de que tuvieran diabetes o no. El resultado del estudio fue una reducción muy significativa de las tasas de mortalidad y hospitalización por insuficiencia cardiaca en todos los pacientes.
La carencia de hierro también es frecuente en pacientes con IC-FEr. Dado que el hierro no sólo es importante para la formación de la sangre, sino que es un sustrato igualmente importante en la cadena respiratoria celular, sin duda debe estar equilibrado. Se ha demostrado que esto mejora la calidad de vida y el rendimiento.
Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (IC-FEp)
La enfermedad es algo tan común como la HFrEF. Sin embargo, por regla general, las personas mayores y las mujeres son las más afectadas. A menudo la enfermedad ni siquiera se reconoce como tal. Los nuevos esquemas de clarificación ayudan en este sentido. “Es importante que se reconozca a los pacientes”, dijo Flammer. “Porque el síntoma principal, la disnea de esfuerzo, puede tratarse bien con terapia diurética”. También debe tratarse la causa subyacente de la IC-FEM, la hipertensión arterial.
Sin embargo, las opciones de tratamiento de la IC-FEp no parecen tan halagüeñas como las de la IC-FEr. Esto se debe a que las terapias actuales para la IC-FEr no muestran ningún beneficio pronóstico en este caso. Un subconjunto de la IC-FEM se debe a la amiloidosis cardiaca por TTR, mucho más común de lo que se pensaba. “Aquí es donde un estabilizador de la TTR despierta esperanzas de futuro”, afirma el experto.
Las opciones terapéuticas avanzan
En general, en los últimos años se ha avanzado mucho en el diagnóstico y el tratamiento de la insuficiencia cardiaca; ni siquiera se han mencionado en este contexto los implantes de dispositivos de asistencia que salvan vidas y el trasplante de corazón como última ratio. “Pero es fascinante lo amplio que se ha hecho el arsenal de opciones terapéuticas, especialmente en la IC-FEr. El reto consiste en definir la importancia y el calendario de las terapias individuales”, resumió Flammer.
Fuente: “La insuficiencia cardíaca: un reto”, conferencia/resumen en el 59º Congreso Médico LUNGE ZÜRICH en Davos, 6-8. febrero 2020
CARDIOVASC 2020; 19(1): 22 (publicado el 23.3.20, antes de impresión).
